Dr Gérard PELLO

5, rue Pierre de Fermat

82500 BEAUMONT DE LOMAGNE (France)

Fibromyalgie et Syndrome de Fatigue Chronique

~ Hypothèse d’une insidieuse intoxication chronique ~

Diffusion auprès de l’Institut National de Veille Sanitaire Français au 19/04/2001.

Mise en ligne au 14/08/2002.

Plan de notre étude

Eminemment controversés depuis des décennies l’encéphalomyélite myalgique ou syndrome de fatigue chronique (SFC), la fibromyalgie (FM) ou syndrome polyalgique idiopathique diffus, voire le syndrome de la guerre du Golfe (SCG), représentent peut-être désormais le révélateur d’un phénomène multi-paramétral confirmant l’organicité de ces syndromes complexes.

Nous sommes en face d’une pathologie dont la prévalence est évaluée à 2-3 % de la population générale.

L’omniscience de la communauté médicale internationale a décidé que ces syndromes étaient psychogéniques. Nous sommes de plus en plus nombreux à considérer cette conclusion comme erronée et à qualifier d’inacceptable la psychiatrisation destructrice de ces malades en quête de vérité, d’espoir et de soins.

Nous évoquerons dans ce travail concernant plus particulièrement la fibromyalgie, la piste d’une origine toxique par accumulation chronique de produits comme les organo-phosphorés, les carbamates, les pyréthroïdes.

Ces molécules sont présentes dans de très nombreux pesticides, fongicides, etc... utilisés en agriculture intensive, dans l’industrie, voire de façon domestique.

Notre réflexion physio-pathologique concernera la voie parasympathique du système nerveux végétatif et les mécanismes d’action de l’acétylcholine et de son enzyme de destruction par hydrolyse : la cholinestérase.

Sur le plan thérapeutique, les donnée actuelles ne proposent que peu de choses sérieuses en matière de FM.

Aucun traitement étiologique n’est connu à ce jour.

2. SYNTHESE CLINIQUE

L’examen clinique d’un fibromyalgique est l’élément probablement le plus difficile et le plus délicat.

C’est une étape longue, qui nécessite toute l’attention et la disponibilité de l’examinateur ; le leitmotiv est toujours : « Docteur cela fait des mois que j’ai mal dans tous mes muscles dans mes articulations ; je suis toujours fatigué(e), j’ai envie de faire des choses mais je ne peux pas je m"épuise... », ce qui a conduit massivement le corps médical à qualifier cette maladie de pathologie psychosomatique, voire psychiatrique.

Nos travaux réfutent cette thèse à l’instar de certains confrères qui souhaitent aussi envisager d’autres hypothèses.

2.1. Epidémiologie

Notre expérience clinique concerne 64 fibromyalgiques confirmés, 56 femmes pour 8 hommes. Cette donnée en fonction du sexe est classique.

La prévalence de ce syndrome est actuellement évaluée à 2,2 – 2,5 % de la population générale. A priori, elle a une prévalence qui augmenterait avec l’âge (en particulier chez la femme de plus de 60 ans). Mais on trouve de plus en plus de sujets jeunes atteints.

Tout laisse à penser que la prévalence chez l’homme est sous-estimée actuellement si l’on admet dans nos cultures qu’il peut y avoir une connotation péjorative à ce qu’un homme soit défaillant sur le plan musculaire et sur sa tonicité. L’homme consulte indiscutablement moins.

Cette entité pathologique est reconnue depuis 1993 par l’O.M.S.

Depuis quelques années ces malades sont en quête de reconnaissance, d’explications et de soins. Ils se sont naturellement regroupés en associations régionales récemment unifiées au sein de l’Union Française des Associations de Fibromlyalgiques (UFAF)

Enfin, sur le plan européen, des structures semblables sont désormais capables d’allier leurs forces et leur détermination.

2.2. L’interrogatoire

Probablement le moment essentiel.

2.2.1.Milieu de vie

· 100 % des patients vivent ou ont vécu plus de 10 ans dans les 30 dernières années en milieu rural.

· 80 % boivent régulièrement de l’eau du robinet.

· 50 % cultivent leur jardin ou consomment des produits végétaux cueillis in situ.

2.2.2.La douleur

Ces patients expliquent parfaitement leurs myalgies, diffuses polymorphes labiles et variables.

Ces douleurs peuvent être constrictives, meurtrissantes, avec des sensations de brûlures ou de rétractions. (cf. schéma 1)

Elles prédominent au niveau :

· du rachis cervical et lombaire de la ceinture scapulaire (deltoïde-trapèze),

· du tiers supérieur des articulations chondrosternales,

· des muscles du massif épicondylien,

· des extenseurs des doigts,

· des moyens fessiers,

· des tenseurs du fascia lata.

Dans 90 % des cas, les muscles du massif épitrochléen sont indemnes.

Les grands droits ne sont pratiquement jamais douloureux.

Les douleurs articulaires sont quasiment toujours présentes avec la plupart du temps la nécessité d’un dérouillage matinal. On ne retrouve jamais d’articulation fluxionnaire ni déformée chez les FM pures.

Dans 80 % des cas, il existe une sensibilité aux variations de pression atmosphérique.

Des douleurs tendineuses et ligamentaires sont quasiment toujours présentes.

Tous les patients présentent une douleur exquise au niveau de la face interne des genoux juste au dessous de l’interligne dans la région de la patte d’oie.

2.2.3.La fatigue et l’épuisement musculaire

100 % des patients examinés relatent cette fatigue anormale depuis plus de 6 mois.

Dans 50 % des cas on retrouve un choc physique (traumatisme, chirurgie ..), affectif (décès, divorce ..), ou social (perte d’emploi, conflits professionnels, harcèlement...).

Cette fatigue n’est jamais majeure au lever. Dans 85 % des cas, elle est fluctuante en fonction de l’activité physique nécessitant des pauses régulières dans la journée. Seul le repos permet à ces patients de récupérer suffisamment pour évoluer par à coups dans leur vie quotidienne. La totalité des patients relate la proportionnalité qui existe entre l’augmentation des douleurs musculaires et la fatigabilité croissante qu’ils ressentent. Celle-ci peut être exprimée jusqu’à l’épuisement.

Après un temps variant de ½ heure à 2 heures de repos allongé ils disent pouvoir reprendre une autre phase d’activité qu’ils dosent parfaitement sachant que l’évolution cyclique vers l’état d’épuisement musculaire va se reproduire.

2.2.4.Les troubles du sommeil

90 % des patients examinés se plaignent de troubles du sommeil : 80% d’une sensation de sommeil non réparateur, 5 % de difficultés à l’endormissement, 15 % de réveils nocturnes avec sensations d’angoisse.

Certains travaux ont mis en évidence sur l’EEG des perturbations du sommeil lent profond (SLP) avec intrusion d’ondes alpha rapides au milieu des ondes delta lentes chez les fibromyalgiques.

Expérimentalement, il a été démontré qu’une privation en stade IV du SLP chez des volontaires sains entraînait une symptomatologie comparable à la fibromyalgie (cf. schéma 2).

2.2.5.Les troubles thymiques et/ou comportementaux

Cet aspect nous semble fondamental. Nous pensons qu’il est primordial d’analyser parfaitement cet aspect de la fibromyalgie. Dans notre étude :

· 4 patients ont des antécédents de prédisposition aux angoisses dans les 5 ans précédents.

· 5 ont bénéficié d’un traitement antidépresseur avant les 5 ans précédant l’apparition de la FM, dont 2 ont mené à terme une psychanalyse élaborée leur permettant une approche très subtile de leur mal être général et de leur réalité thymique. Ces deux patients expliquent parfaitement l’extrême différence existant entre un tableau de dépression classique qu’ils ont connu et celui de leur état psychologique induit par ce tableau de fatigue douloureuse.

· 1 présente une pathologie névrotique avérée

· 53 n’ont pas de dysfonctionnement de personnalité et présentent un niveau de névrose comparable à celui de la population générale.

· 60 % des patients examinés n’ont aucun problème de quotidien de vie tant sur le plan matériel qu’affectif.

· 25 % sont d’un niveau socioculturel et professionnel élevé.

· 85 % s’opposent farouchement à l’acceptation de ce statut psychiatrique qu’on leur impose.

· 90 % vivent très mal leur difficulté à assumer leurs tâches professionnelles.

· Mais 95 % disent souffrir de la perte temporaire ou permanente de leur emploi.

Autant d’éléments qui nous éloignent des tableaux dépressifs ou psychiatriques habituellement rencontrés.

Serions nous devant une forme spécifique d’un déséquilibre thymique secondaire ?

2.2.6.Troubles de la mémoire

Quasiment tous les patients se plaignent de troubles de la mémoire à court terme. La « perte du mot » souhaité est le signe le plus fréquemment retrouvé. L’analyse de ces patients ne révèle jamais de défaut cognitif notable. Le raisonnement est pour la totalité des sujets examinés parfaitement cohérent (cf. schéma 3).

Très souvent l’item qui était manquant revient à la mémoire du patient dans les 10 minutes suivantes lors de l’entretien.

6 patients pris au hasard ont subi un mini-mental-test et 100 % ont réalisé le score maximal.

2.2.7.Signes thymiques et émotionnels

50 % des patients vivent avec des sensations brutales de grand vide intérieur, d’angoisse brutale de courte durée avec une impression fugace de mort.

Ces patients expriment cela comme des sensations de « pointillés » dans leur vécu conscient sans cause événementielle particulière (cf. schéma 4).

2.2.8.Signes neurologiques périphériques

La totalité des patients évoque des dysesthésies à type de fourmillements voire de brûlures cutanées migratoires et fugaces. Ces paresthésies touchent fréquemment les extrémités.

80 % des patients relatent des crampes musculaires et des « sensations de décharges électriques » prédominant le matin au réveil et leur imposant souvent de se lever.

16 malades ont un signe de Tynel positif avec une EMG strictement normale

80 % des patients présentent des céphalées et 20 % des migraines vraies.

75 % des malades se plaignent de lombalgies récidivantes avec une irradiation localisée bilatérale irradiant dans les fesses et dépassant rarement la face postérieure des cuisses (cf. schéma n° 5).

2.2.9.Autres dysfonctionnements d’appareil

Sur le plan respiratoire :

On note dans 30 % des cas des rhino-pharyngites, sinusites, rhinites « allergiques » à répétition.

On retrouve dans 50 % des cas des sensations de dyspnée sans substrat, de survenue brutale, et toujours de repos.

4 patients ont subi une EFR qui s’est révélée strictement normale.

Il est notable de signaler que seulement 2 patients sont fumeurs.

Sur le plan cardiaque :

45 % des patients ont eu plus de cinq épisodes de tachycardie et/ou d’arythmie fugace.

Un seul patient a été contrôlé en crise ramenant comme diagnostic : « extrasystolie transitoire bénigne ». 80 % des patients sont normaux-tendus (<à 12/7).

Sur le plan digestif :

Tous les patients se plaignent de dyspepsie :

· Flatulences,

· Météorisme,

· Alternance diarrhée/constipation,

· Nausées fugaces,

· Périodes où il existe 3 à 4 selles impérieuses dans le nycthémère sans véritable douleur,

· 25 % des patients présentent une dysesthésie anale pouvant aller jusqu’à l’ épreinte (cf.schéma n° 6, 7 et 8).

Sur le plan uro-génital :

30 % des sujets ont eu plus de 3 infections urinaires dans les 2 ans.

30 % des patients se plaignent de pollakiurie avec dysurie et diminution du débit urinaire.

3 patients présentent une hématurie microscopique idiopathique, bilantée.

50 % des hommes se plaignent de difficultés d’érection et de baisse significative de leur libido

30 % des femmes en période d’activité génitale sont dysménorrhiques.

40 % des femmes présentent des dyspareunies et un état de perte de leur libido qui les contrarie.

Sur le plan cutanéo-muqueux :

70 % des fibromyalgiques examinés ont une dermatose prurigineuse polymorphe :

· eczéma,

· psoriasis,

· dyskératose des extrémités,

· mycoses récidivantes,

· etc..

25 % présentent un syndrome sec oculaire et/ou une sensation de bouche sèche.

3 patients ont un syndrome de Raynaud associé.

Sur le plan sensoriel :

32 % des patients évoquent fatigabilité oculaire, strabisme (1 patiente présente une ptosis et une dyplopie), acouphènes , perte d’acuité auditive, anosmie avec agueusie partielle, anomalie du toucher (une couturière ne peut plus broder qu’à l’aide d’un aimant afin d’éviter les piqûres intempestives involontaires), des troubles de l’équilibre .

Sur le plan métabolique et hormonal (cf. schémas n° 9 et 10) :

15 % des sujets présentent une hypothyroïdie modérée traitée.

40 % relatent des épisodes fréquents d’hypoglycémie et une appétence spécifique pour les sucres lors de ces malaises.

20 % présentent des bouffées de chaleur de survenance brutale sans prodrome pouvant aller jusqu’au flush.

2.3. L’examen clinique

C’est une étape importante et peut-être dans l’état actuel des connaissances à envisager de façon un peu différente d’une approche classique.

Il est très (trop) souvent dit que la fibromyalgie se doit d’être un diagnostic d’élimination. Nous nous appuierons à insister sur l’importance, jugée plus juste, du diagnostic différentiel. Toutefois le diagnostic positif doit être une étape fondamentale.

2.3.1.La palpation observée

Devant faire suite à cet interrogatoire fastidieux, il réside dans l’examen musculo -tendineux, ligamentaire et articulaire minutieux du patient.

Le but de cet examen est de collecter des informations méthodiques sur le déclenchement chez les patients de douleurs à la palpation des muscles ou des tendons.

On exerce une pression digitale modérée d’environ 4 Kg/cm². C’est la pression qui permet de blanchir l’ongle ou de déclencher chez le sujet normal une douleur à la compression du globe oculaire.

Ces points sont en général comparés à des points témoins habituellement non douloureux (milieu du front, partie moyenne de l’avant-bras, face antérieure de la cuisse, abdominaux).

On établit un score :

0…….Indolence,

1…….Douleur signalée,

2 ……Douleur et grimace,

3…… Douleur et retrait.

Selon F. WOLFE et coll. Il faut considérer 18 points douloureux avec diagnostic de fibromyalgie si 11 points sont positifs (occiput, cervical bas, trapèze, sus-épineux, jonction chondro-sternale, épicondyle, rachis lombaire, moyen fessier, patte d’oie). M.F. KHAN propose 31 points pathognomoniques :

· insertion sur l’omoplate des deux trapèzes,

· insertion paravertébrale des deux trapèzes,

· rhomboïde à la pointe des deux omoplates,

· corps musculaire des deux sus-épineux,

· corps musculaire des deux sous-épineux,

· partie médiane des deux crêtes iliaques,

· jonction chondro-costale des troisièmes arcs costaux,

· manubrium sternal,

· insertion externe claviculaire des grands pectoraux,

· articulations acromio-claviculaires,

· sommet des deux épaules,

· deux épicondyles,

· face palmaire des deux poignets,

· interlignes internes des deux genoux,

· région des deux pattes d’oie,

· régions internes sus-malléolaire.

2.4. L’examen neurologique

Cet examen est dans 70 % des cas très pauvre.

On retrouvera dans 30 % des cas des réflexes ostéotendineux vifs et symétriques.

Dans 15 % des cas le toucher effleuré paraît plus sensible.

2.5. Les autres appareils

Organe par organe, il doit être poursuivi méthodiquement, ramenant souvent une pauvreté de résultats hormis les lésions cutanées visibles et les douleurs de colopathie.

2.6. Le diagnostic biologique

C’est une étape qui permettra, dans l’esprit d’un bilan général :

· d’éliminer une pathologie autre d’ordre immunitaire, métabolique, inflammatoire, etc.,

· de poser de façon cartésienne le diagnostic de fibromyalgie,

· d’associer une autre pathologie à la FM.

2.6.1.Bilan sanguin

· FNS VS Plaquettes,

· Fer sérique Ferritinémie,

· BES Créatinine Urée,

· Aldolases, CPK, LDH,

· Glycémie,

· Transaminases,

· Bilan lipidique complet et facteurs de risques (HDL/LDL),

· C réactive protéine,

· Calcémie phosphorémie,

· Latex Waaler rose,

· ACAN AN + anticorps anti DNA,

· Sérologie Hépatite B et C,

· Sérologie HIV,

· Sérologie de Lyme,

· Sérologie Cytomégalovirus,

· Electrophorèse des protides (gammapathies),

· Bilan thyroïdien,

· Cortisolémie de base,

· Dans les cas douteux, dosage de l’HLAB27.

2.6.2.Bilan urinaire

· Culot urinaire,

· Examen cytobactériologique des urines,

· Protéinurie, glycosurie,

· Bilan électrolytique urinaire.

Dans la fibromyalgie isolée, c’est à dire sans pathologies associées, les résultats biologiques sont décevants car ces patients ont dans la majorité des cas des paramètres « peu ou prou » dans les limites théoriques de la normale.

Cette étape est toutefois fondamentale en terme de diagnostic différentiel.

2.7. Les diagnostics différentiels

2.7.1.Certaines pathologies peuvent tout à fait revêtir la présentation d’une fibromyalgie.

Toute la difficulté résidera (bien entendu dans de rares cas) dans l’association de plusieurs pathologies :

· Polyenthesopathies de la pelvispondylite rhumatismale,

· Lupus erythémateux disséminé,

· Polyarthrite rhumatoïde,

· Syndrome de Fiessenger Leroy Reiter,

· Maladie de Horton débutante,

· Pseudopolyarthrite rhizométique,

· Dysfonctionnement du métabolisme phosphocalcique (hyperparathyroïdie ostéomalacie),

· Hypothyroïdie,

· Myosites,

· Anémies carentielles,

· Hypocalcémies sévères,

· Hépatites BCE-HIV-Maladie de Lyme-Cytomagalovirus,

2.7.2.Pathologies iatrogènes

· Statines

· Anti H2

· Quinolones

· Neuroleptiques

· Antidépresseurs tri-cycliques

· Sédatifs

2.8. Physiopathologie

Cette pathologie est très probablement multi-factorielle. Personne n’a pu encore établir l’ordre hiérarchique des facteurs rentrant dans l’élaboration de ce syndrome.

Plusieurs théories ont été évoquées et peut-être le seront encore. Il est probable que la vérité sera une synthèse de nombre de ces hypothèses.

2.8.1.L’hypothèse d’ordre génétique

Aucun gène spécifique n’a encore été mis en évidence mais un lien avec le système HLA est supposé. Plusieurs arguments évoquent un facteur génétique puisque la prévalence familiale de la FM est de 26 % (28 % de fibromyalgiques chez les enfants de mère fibromyalgique et 70 % de FM chez les mères d’enfants fibromyalgiques).

2.8.2.L’hypothèse périphérique

Même si la fibromyalgie n’est pas un syndrome primitivement musculaire, certains médecins ont trouvé des perturbations de la glycolyse et des modifications aspécifiques lors des tests d’effort sur bicyclette ergométriques liées au désentrainement.

2.8.3.La théorie centrale

Celle ci évoque la baisse du seuil de la douleur par l’implication de désordres psycho-neuro-endocriniens. Ces troubles de la modulation centrale de la douleur font que ces patients présentent d’une part une allodynie , c’est à dire une perception douloureuse se situant au dessous du seuil douloureux chez un sujet normal (effleurement, variation de température, air soufflé etc..) et d’autre part une hyperalgésie, c’est à dire une diminution du seuil de tolérance à la douleur. Ce dysfonctionnement du système nerveux central peut avoir une double origine :

· un dysfonctionnement endogène du système noci-ceptif,

· une sensibilisation des nocicepteurs périphériques.

Le thalamus et le noyau caudé sont des structures qui interviennent dans la régulation du message douloureux lors d’une lésion tissulaire douloureuse chez l’homme. Cette modification de l’activité du SNC chez les fibromyalgiques est à l’origine de l’allodymie ou de l’hyperalgésie et peuvent persister même après guérison de la lésion tissulaire ou organique initiale. On pourrait ainsi expliquer la relation entre fibromyalgie et rhumatismes inflammatoires, FM et vieillissement, FM et arthrose.

2.8.4.Les facteurs déclenchants

On retrouve assez fréquemment chez les fibromyalgiques une initialisation événementielle à la symptomatologie :

· traumatisme cervical,

· Polytraumatisme même mineur,

· traumatisme psychique (enfance douloureuse, conflits conjugaux, deuil ..),

· situation de stress professionnel ou social prolongé,

· pathologies infectieuses à répétition.

2.8.5.La théorie infectieuse

L’équipe de Nicholson (USA) a démontré sur 132 patients atteints soit de syndrome de fatigue chronique et/ou de fibromyalgie, en utilisant la réaction en chaîne par polymérase (PCR) qu’il existait des infections par mycoplasme dans les leucocytes du sang. Il existe une différence significative entre les patients atteints de syndrome de fatigue chronique ou de fibroyalgie (63 % de résultats positifs pour l’infection à mycoplasme) et 5% de contrôles positifs chez les sujets apparemment sains.

Il a été démontré par ailleurs que la prévalence des infections à mycoplasme était la même chez les hommes et chez les femmes.

Enfin, les patients présentant le syndrome de la guerre du Golfe associé à une symptomatologie fibromyalgique , étaient atteints à 50 % par le mycoplasme. Les travaux ont permis d’obtenir des résultats thérapeutiques intéressants après plusieurs cycles de 6 semaines de traitement antibiotique par les cyclines ou les macrolides.

2.8.6.La théorie enzymatique du RnaseL

L’équipe du Dr Robert SUHADOLNIK a identifié un enzyme antiviral défectueux, le RnaseL, dans une voie immunitaire très suractivée, le 2-5 A, chez une population de plus de 100 sujets souffrant du syndrome de fatigue chronique. Cette anomalie n’est jamais retrouvée chez les sujets sains servant de témoins. Ce marqueur pourrait peut-être un jour servir de test diagnostique.

2.8.7.Dans les chapitres suivants

Nous avons mis en évidence après une expérience vétérinaire stupéfiante chez des chiens atteints d’une asthénie anormale une baisse des acétylcholinestérases globulaires.

Cette anomalie a été retrouvée chez tous les patients présentant une fibromyalgie confirmée. Les conséquences d’une telle anomalie sur le système parasympathique et secondairement sympathique pourrait parfaitement expliquer de nombreux signes cliniques retrouvés dans les syndromes de fatigue chronique et/ou les fibromyalgies.

Cette théorie va faire l’objet des résultats et discussions qui vont suivre.

3. HISTORIQUE DE NOS RECHERCHES

En fin d’année 2000, un patient présentant une FM constate que ses chiens, deux épagneuls bretons, présentent des signes de fatigue intense avec dyspnée au moindre effort, congestion des muqueuses et apparitions brutales de plaques d’urticaire.

Il consulte son vétérinaire qui, intrigué, commence ses investigations en réalisant les sérologies des zoonoses susceptibles d’entraîner des signes semblables chez les animaux : (brucellose, Maladie de Lyme, Fièvre Q, Echnococcose)

Toutes ses recherches biologiques et sérologiques revenant négatives, le praticien traite un des chiens par injection d’atropine sur dix jours, l’autre animal servant de témoin.

Une amélioration clinique immédiate a été constatée chez le chien traité. Dans un deuxième temps, le deuxième chien a été lui aussi traité, et on a constaté la même amélioration très rapide dès le début du traitement .

Ce vétérinaire élimine très vite une myasthénie, maladie rare chez le chien, et réfute l’hypothèse d’une maladie congénitale étant donné la présence des deux chiens adultes souffrant des mêmes troubles dans la même maison.

L’idée alors est de pencher vers une intoxication lente et/ou à très faible dose par un toxique d’effet comparable comme les organophosphorés, pyréthroïdes ou carbamates, ayant pu être absorbés par l’eau de boisson, par contact direct dans la campagne environnante ou bien par inhalation.

L’intérêt aurait été alors de doser des traces de toxiques dans le sang des chiens malades mais les différents biologistes contactés confirment la difficulté de telles recherches chez le chien.

Par contre, le dosage biologique d’une conséquence enzymatique a été réalisé en dosant les acétylcholinestérases sanguines. C’est ainsi que l’on a pu constater une chute de 60 % de l’acétylcholinestérase globulaire par rapport au seuil minimum habituellement autorisé.

Cette expérience étant posée, le propriétaire du chien, présentant un syndrome fibromyalgique avéré, confirmé depuis deux ans par plusieurs médecins, réalise lui aussi ce test enzymatique. On constate alors qu’il présente très curieusement une baisse de 60 % de son acétylcholinestérase globulaire, par référence au seuil minimum autorisé par le laboratoire hospitalier ayant réalisé l’examen.

Une piste très intéressante nous est alors apparue et nous avons donc décidé de réaliser ce test chez de nouveaux patients présentant des signes incontestables de fibromyalgie et/ou syndrome de fatigue chronique.

4. LES RESULTATS

Nous avons observé, de Novembre 2000 à Mars 2001, 15 patients.

12 d’entre eux présentaient des signes cliniques indiscutables de fibromyalgie depuis plus d’un an.

Une patiente épouse d’un fibromyalgique présentait des signes atypiques associés à un tableau de fatigue chronique.

Deux patients étaient poly arthrosiques et poly algiques mais ne présentaient pas les signes habituels associés de la fibromyalgie.

Dans notre série initiale, 10 femmes et 5 hommes ont été pris en compte.

Nous avons donc demandé au même laboratoire hospitalier de toxicologie un dosage des :

· Acétylcholinestérases plasmatiques Valeurs limites 0.5 – 0.9

· Acétylcholinestérases globulaires Valeurs limites 1.0 – 1.5

· Butyrylcholinestérases globulaires Valeurs limites 0.4 – 0.8

· Burytylcholinestérases plasmatiques Valeurs limites 0.5 – 1.0

N.B. : Il est primordial de noter que tous ces patients étaient volontaires pour subir ces dosages biologiques qui sont onéreux et non pris en charge par les organismes d’assurance sociale.

les 12 patients présentant un tableau clinique de fibromyalgie indiscutable présentent tous une baisse significative de l’acétylcholinestérase globulaire, allant de 0.25 à 0.91 pour une valeur de référence minimale de 1.

4 ont des valeurs inférieures à 0.50

3 ont des valeurs comprises entre 0.50 et 0.60

3 ont des valeurs comprises entre 0.60 et 0.76

2 ont des valeurs comprises entre 0.80 et 0.91

Deux des patients ont réalisé deux dosages à 2 mois d’intervalle et les résultats sont concordants.

L’épouse du patient fibromyalgique dont la symptomatologie paraissait atypique a des taux de cholinestérase strictement normaux.

Les deux patients poly arthrosiques qui ne présentaient pas de signes cliniques de la lignée neuroendocrinémie et myalgique n’ont aucune anomalie enzymatique sur les paramètres cholinestérasiques recherchés.

5. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

Ces données nous paraissent essentielles pour comprendre et étayer notre théorie d’étiopathogénie toxique à la Fibromyalgie.

5.1. Le système Nerveux Cental (SNC) & le Système Neuro-Végétatif (SNV)

Il régule les fonctions organiques internes. C’est le système nerveux autonome de contrôle des fonctions végétatives.

Si en périphérie le SNV et le SN de la vie relationnelle sont très séparés, ils sont en liens étroits au niveau des SNC.

Le SNV est fonctionnellement composé du SN sympathique et du système parasympathique (cf. schéma 11).

Le système est basé sur un arc réflexe entre les fibres afférentes et des fibres efférentes pré et post ganglionnaires (cf. schémas 13, 14 et 15).

Mais le mécanisme le plus complexe est sous contrôle des centres végétatifs supérieurs et en particulier de l’hypothalamus (cf. schéma 16).

Anatomiquement, (cf. schéma 7).

le système sympathique a ses centres végétatifs au niveau de la moelle thoracique et lombaire.

Le système parasympathique au niveau du tronc cérébral et de la moelle sacrée.

Les fibres sympathiques pré-ganglionnaires se terminant dans les ganglions du tronc sympathique, du cou, de l’abdomen ou dans les ganglions terminaux, sont le lien de transmission du signal cholinergique sous dépendance de l’acétylcholine ( A.ch.).

Ce signal est transmis aux fibres post-ganglionnaires adrénergiques grâce à la noradrenergine (NA).

Les fibres du système parasympathique partent du cerveau.

Les ganglions sont, eux, à proximité voire même dans l’organe cible.

Là aussi le neuromédiateur est l’acétylcholine (cf. schéma 17).

5.2. Physiologie de l’acétylcholine

5.2.1.L’acétylcholine, neuromédiateur

L’acétylcholine est le neuromédiateur :

· De toutes les terminaisons nerveuses végétatives pré-ganglionnaires,

· De toutes les terminaisons nerveuses para sympathiques post-ganglionnaires,

· De quelques terminaisons sympathiques post-ganglionnaires,

· De la fonction neuromusculaire,

· De quelques synapses du SNC.

Les innervations cholinergiques :

· A l’origine de l’activité Muscles-Squelette,

· Modifie l’activité intrinsèque (ex : muscle-cuisse) ou conduction excitation cardiaque.

La synthèse de l’acétylcholine (dans le cytoplasme des terminaisons nerveuses) se fait grâce à Choline+AcétylCoA (cf. schéma 18).

Quantum d’ Ach : ( 4000 molécules d’Ach)

· Potentiel d’action pré-synaptique avec entrée Ca2 + extra Cellulaire

· Libération des quanta avec établissement d’un PPSE (Potentiel post synaptique excitateur) (cf. schéma 19 et 20).

L’Ach augmente la perméabilité ou la conductibilité de la membrane aux ions Na+ K+ Ca2+ (cf. schéma 21).

L’effet de l’Ach s’arrête avec le clivage de la molécule par une enzyme : l’acétylcholinestérase(Achestérase)

Cette action de quelques millisecondes permet la repolarisation de la membrane entre deux potentiels d’action (cf. schéma 22). Ce mécanisme est essentiel à la contraction musculaire normale.

Il existe deux types de récepteurs cholinergiques :

les récepteurs nicotiniques présents dans :

· les ganglions végétatifs,

· les plaques motrices terminales des muscles squelettiques,

· le SNC.

Stimulés par la nicotine variablement inhibés par le curare.

Les récepteurs muscariniques présents dans :

· le SNC

· les organes cibles cholinergiques parasympathiques

Stimulés par la muscarine et inhibés par l’atropine.

5.2.2.Exemples d’applications thérapeutiques

1) Le Carbachol et la pilocarpine sont utilisés pour leurs effets efficients sur le parasympathique (parasympathico-mimétiques).

2) La néostigmine, parasympathicomimétique indirecte inhibe l’Achestérase avec par exemple pour action :

· Contraction prolongée des bronches par stimulation des récepteurs muscariniques.

· Stimulation puis paralysie :

û des récepteurs nicotiniques des ganglions autonomes et des muscles squelettiques,

û des récepteurs muscariniques du SNC.

Aux doses thérapeutiques, les effets de ces drogues ne sont que partiels. Par contre à dose toxique ou létales, les effets sont complets.

Le mode d’action de certains insecticides comme le paraxon, métabolite actif du parathion (E 605), ont le même type d’effets.

5.2.3.Rappels physiologiques sur la médullo-surrénale

Cette glande endocrine a pour but de transformer des signaux électriques en signaux hormonaux : les catécholamines adrénaline et noradrénaline.

Le médiateur chimique est l’Acétylcholine qui se fixant sur la membrane post synaptique provoque par exocytose la libération de C.A et de NA.

La synthèse et le stockage des catécholamines sont de localisation postganglionnaires dans des granules contenant aussi des lipides, protéines et le l’ATP à parité molaire (cf. schéma 23).

La régulation de la synthèse des catécholamines est sous dépendance des stimulations ou frénation de tyrosine hydroxylase, ou sous l’effet de cortisol qui stimule l’activité de la N-metyltransférase.

L’activité physique intense ou le stress augmentent considérablement la libération de la NA et de l’A. Les catécholamines peuvent aussi participer à des réactions d’alarme en situation limite (travail intense, froid, chaud, hypoglycémie, chute de la TA etc.).

Le centre de commande est l’hypothalamus (cf. schéma 16).

Dans ce contexte, elles servent à mobiliser le stock disponible par lipolyse ou glycolyse combustible à destinée de tous les muscles en activité.

Ces catécholamines influencent aussi le bilan potassique.

Dans les muscles squelettiques, ces catécholamines agissent sur l’AMPsychique qui accélère la dégradation du glycogène et la formation de lactate (cf. schémas 12 et 24).

De plus, ces catécholamines réduisent l’irrigation du tractus digestif au profit de celle des muscles.

Enfin, les catécholamines stimulent via l’hypothalamus la libération d’hormones déclenchant le renouvellement des stocks d’énergie épuisée (cf. schéma 25).

6. DISCUSSION

Ces résultats ouvrent à l’évidence une nouvelle piste physiopathologique et étiologique à cette pathologie mystérieusement compliquée depuis des décennies.

Chacun des praticiens qui se sont penchés sur ce problème doit avoir certainement sa part de raison, voire de vérité. Nous sommes convaincus de la véracité de certaines théories physiopathologiques. Ce qui paraît évident, c’est que la fibromyalgie, les syndromes de fatigue chronique, comme le syndrome de la guerre du Golfe, ne sont pas des pathologies psychosomatiques, et nous pensons que la communauté médicale doit enfin s’interdire de psychiatriser ces patients.

La piste d’une origine toxicologique à bas bruit, d’origine alimentaire et/ou environnementale, ouvre la voie d’un nouveau concept intellectuel quant à ces pathologies.

Si l’on fait référence aux grands principes de physiologie générale évoqués au chapitre précédent, nous devons être interpellés par la concordance surprenante qu’il y a entre les symptômes dont se plaignent ces patients et les désordres parasympathiques et sympathiques connus chez l’homme .

Depuis le début du siècle, l’ère de la chimie a particulièrement contribué à la diffusion de nombreuses molécules comme les organophosphorés, les carbamates, les pyréthroïdes ….

Nous savons parfaitement que la littérature internationale, qu’elle soit médicale, vétérinaire, agroalimentaire, a mis en évidence le rôle anticholinestérasique de ces pesticides et insecticides.

Sur le plan clinique on retrouve des signes cliniques étonnants concordants chez les fibromyalgiques et chez les patients ayant subi des expositions aiguës à ces produits…

D’autre part, cette théorie évoquant un dysfonctionnement neurovégétatif chronique est compatible avec les théories multi-factorielles jusqu’ici évoquées. Elle ne remet en rien en cause non plus les travaux de Nicholson qui définit une incidence très significative des mycoplasmes chez des patients porteurs de fibromyalgie, de syndrome de fatigue chronique voire ceux atteints du syndrome de la guerre du Golfe, par exemple.

Cette solution étiologique ne désavoue en rien l’identification d’un enzyme antiviral défectueux, le RnaseL, très suractivé par la voie immunitaire 2-5 A par le Dr Robert SUNADOLNIK, chez des patients porteurs de syndromes de fatigue chronique.

Un dysfonctionnement profond du système neurovégétatif central pourrait même conforter les travaux de RUSSELL (USA) qui met en évidence par la résonance magnétique une imagerie cérébrale diffuse à la stimulation douloureuse périphérique unilatérale.

De façon corollaire, il paraît très intéressant de constater que l’Imidachlopride, insecticide constituant du Gaucho, agoniste compétitif de l’acétylcholine au niveau des récepteurs nicotiniques paraît être responsable de la surmortalité des abeilles. Ce qui a valu, au titre du principe de précaution en janvier 1999 la suspension d’utilisation de ce produit dans l’enrobage des semences de tournesol.

Dans le même esprit, les travaux de Mark PURDEY (GB) montreraient que le prion responsable de l’ESB, trouverait sa virulence s’il est en présence d’organophosphorés et de manganèse. Les farines animales n’ayant qu’un rôle de propagateur . Cette théorie est particulièrement prise au sérieux par l’INRA française.

Enfin, une enquête exhaustive vient d’être ordonnée concernant les 25000 soldats engagés dans la guerre du Golfe. Un nombre significatif de ces soldats malades ont des signes neuromusculaires proches des tableaux présentés par les fibromyalgiques, voire sont eux-mêmes définis comme de vrais fibromyalgiques…

7. CONCLUSION

L’hypothèse d’une cause toxique évoluant dans l’insidieux et la chronicité est désormais offerte à la recherche d’une étiologie peut-être curable, à ces syndromes poly algiques idiopathiques diffus.

La mise en évidence d’une modification significative des acétylcholinestérases plasmatiques chez ces patients devrait permettre d’élaborer des méthodes de diagnostic biologiques plus simples et moins onéreuses.

Bien entendu, admettre et prouver cette hypothèse physiopathologique, c’est accepter la responsabilité environnementale à ses syndromes et donc appliquer les principes fondamentaux de précautions.

Nous avons parfaitement conscience des conséquences économiques et politiques en matière d’agroalimentaire, de chimie, de prise en charge plus drastique de la qualité de l’eau, de l’air et des résidus pesticides telluriques ….

Quoiqu’il en soit, la prévalence de ces pathologies, fibromyalgies, syndromes de fatigue chronique etc .. prend une telle dimension qu’il faudra à l’évidence apporter d’une part des réponses aux interrogations des malades et d’autre part, espérons le, des solutions thérapeutiques.

La communauté médicale ne peut plus considérer ces syndromes comme appartenant au registre du psychosomatique voire du psychiatrique, au risque de se déconsidérer elle même. Ces malades souffrent réellement dans leur chair, connaissent d’importantes difficultés professionnelles, familiales, conjugales etc.. toutes et toujours secondaires à l’évolution insidieuse et mal comprise de leurs plaintes physiques et morales.

Par ailleurs, l’approche sociale est aujourd’hui parfaitement insuffisante et mérite que le législateur prenne les dispositions qui s’imposent. Notre société ne peut se permettre de laisser ce nombre croissant de malades au bord du chemin de l’indifférence. Bien entendu, un travail d’une grande rigueur scientifique doit être envisagé pour confirmer ou infirmer l’étiologie toxi-environnementale à ses SPID et apparentées.

C’est pourquoi nous avons déposé le 19 avril 2001 un rapport d’alerte auprès de l’Institut National de Veille Sanitaire Français afin qu’une enquête épidémiologique soit réalisée.

BIBLIOGRAPHIE

DUMOLARD A – JUVIN : La fibromyalgie

Serv. Rhumathologie CHU Grenoble (France)

RUSSEL I.J., FLETCHER E.M., TSUI J., MICHALEK J.E. : Comarisons of rheumatoid arthitis and fibrotisis/fibromyalgia syndrom using functional and psycholgical outcome mesures. Arthritis Rheum. 1989 –32, Suppl. 4, S 7O.

WOLFE F, SMYTHE H.A. YUNUS M.B. et coll. :The American collage of Rheumatology 1990. Criteria for the classifacation of Fibromyalgia. Report of the multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990, 33, 160 – 72.

BUSKILA D., ODES L.R., NEUMAN L., ODES H.S. : Fibrmyalgia in inflammatory bowel disease.

YUNUS M.B., KHAN M.A., RAWLING K.K. et coll. : Genetic linkage analysis of multicase families with fibromyalgiasyndrome. J. Rheumatol. 1999 – 26 – 408 – 12.

OFFENBAECHER M., BONDY B., DEJONGES S. and coll. : Possible association of fibromyalgia with a polymophism in the serotonin transporter gene regulatory region Arthritis Rheum. 1999 – 11, 2482 – 8.

EISINGER J., PLANTAMURA A., AYAVON T. : Glycolysis abnormalities in fibromyalgia J.Am. Coll Nutr., 1994, 13, 144 – 8

HOUVENAGEL E. : es mécanismes de la douleur de la fibromyalgie . Rev. Rhum. 1999, 66, 105 – 10.

NICHOLSON Ph. D., GARTH L., NANCY L. et coll : Diagnostic et traitement d’infections chroniques à mycoplasmes dans la fibromyalgie et les syndromes de fatigue chronique : Relation avec la maladie de la guerre du Golfe.

SIBERNAGL S., DESPOPOULOS A. : atlas de Physiologie ed. 2000

LAURENT Daniel.

Institut de physiologie de WÜRZBURG

Institut de physiologie d’ALBUQUERQUE (USA) (extraits)

ANGER J.P., GUILLOUZO A. : Détermination des activités cholinestérasiques plasmatiques et érythrocytaires, en cours de l’exposition professionnelle ou accidentelle aux pesticides organo-phosphorés. UFR de Pharmacie Inserm U 456. RENNES (France)

AKIKO O. Dennis CT, JEFFREY J.S. : Evaluation of the relationship between depression and fibromyalgia syndrome « Why aren’t all patients depressed ?” J. Rheumatol. 2000 72, 212-9

WOLFE F., RUSSEL I.J., VIPRAIN G. et coll : Serotonin levels, pain threshold and fibromyalgia symptoms in the general pomulation. J. Rheumatol. 1997 – 24 – 555 – 9.

RUSSEL I. J. n ORR M.D., LITTMAN B. et coll : Elevared cerebrospinal fluid levels of substance P. in patients with the fibromyalgia syndrome Arthritis Rheum. 1994 37 – 1593 – 601.

SUHADOLNIK R.J. et coll., Biochemical evidence for a novel low molecular weight 2 – 5 A : Dependent Rnase L in chronic fatigue syndrome . J. af interferon and cytonine Research – July 17 1997

LAWREN Bill. Medical heresies . Research’s Radical Acts. Omni Publications International Ltd . 1996.

JOHNSON S. et coll : Assesing somatization disorder in chronic fatigue syndrom . Psychosom Med 1996.

ABBEY S.E. : Depression somatisation and chronic fatigue syndrom . University of Toronto.

MARK PURDEY. BOUNIA S. : Organophosphorés et ESB – Politis Journal 12 avril 2001-

RUCKBUSCH Y. : physiologie pharmacologie et thérapeutique – Maloine Edit. 1981 , 315 – 447 .

BUCKINGHAM S.D., LAPIED B. , LE CORRONC H. , GROLLEAU F., SATTELLE D.B. : Imidacloprid actions or nicotinic and mixed insect neuronal acetycholine receptors. J. Exp. Biol. 200 – 2685 – 2692

LIU M.Y., CASIDA J.E. : Hight affinity burding of ( 3H) – Imidacloprid in the insect acetylcholine receptor . Pestic. Biochem Physiol. 49 : 40 – 1993

JONES K.A. et coll : Gènes et développement 14 ; n°17 ( 15 aug 2000) Integration of transcriptional regulation and chromatin structure.

U M R 866 Montpellier II : Différenciation cellulaire et croissance . Clonage des cholinestérases.

GASTON BESSOU Ph. : La fibromyalgie : une maladie des temps modernes. Ed. Trois fontaines p.42.

POINDESSOUS J.L., MENEGOZ, M. STANCK : La fibromyalgie : un diagnostic essentiellement clinique. – Le Concours Médical 29. 01 . 2000 – 122 - 04.

HIRCH M. Agence française de sécurité sanitaire des aliments – Janv 2001 – Limite de la détermination des pesticides résiduels dans les denrées alimentaires

BOCOUENE G. L’acétylcholestérase, marqueur de neurotoxicité. Application à la surveillance des effets biologiques des polluants sur les organismes aquatiques. (1996)

AARON L. : J. Off Internal Medecine : Facteur genetique et envronnementaux dans le syndrome de fatigue chronique et maladies associées – janv 2001

HAYO M.G., VANDER WERF, ZIMMER Ch. : Indicateur d’impact environnmental de pesticides basé sur un système expert à logique floue. INRA Agronomie Colmar.

ADLER G.K. Kinsley B.T. , HURWITZ S. et coll. Reduced Hypothalamic pituitary – adrenal axis perturbations in patients with fibromyalgia. Arthritis. Rheum. 1994 37 – 583 – 92.

BUREAU REGIONAL DE L’AMERIQUE DU NORD ( ICEM) Fédération Internationale des Syndicats de Travailleurs de la Chimie, de l’Energie, des Mines et des Industries diverses.

Fiche de sécurité organophosphates . http : //www.icemma.org / frshs7.htm.

HARRISSON Médecine interne : 413 – 420 / 424 – 425 / 2222 – 2375 ed. Sept 95.

JOHNSON S. et al. « Assessing Somatization Discorder in Chronic Fatigue syndrome » Psychosom Med 1996, op.

JOHNSON p. 290

WAKEFIELD H. & Underwnger, R. Return of the Furies : An investigation into recovered memory therapy. Chicago : Open court Publishing Company 1994.

HEDRICK Terry. “ The Royal Colleges’ Report on CFS : Insidiously Biased and Potentially Harmfull,” in CFIDS Chroinicle, Winter 1997 , p.11.

Adapté par Louise Rochette Louise

Email: LouiseRochette@gmail.com