Ajouter la confusion au diagnostique est une pratique commune, comme de substituer les descriptions pour les diagnostiques. Les termes tels que "la neuralgie fasciale atypique," "la douleur chronique au bas du dos" et "les maux de tête de tension," sont expliqués. Plusieurs explications ont été données pour les codes de diagnostique pour des besoins d'assurance et les médecins les utilisent comme diagnostiques sans préoccupation pour la cause de la douleur et du dysfonctionnement, traitant seulement les symptômes. Comme les symptômes sont souvent causés au moins en partie par les points déclencheurs, les médecins ont besoin de savoir comment les dépister et comment les diagnostiquer et les traiter pendant qu'ils sont toujours aigus, simples et les plus réceptifs au traitement. Les patients avec de multiples points déclencheurs ont souvent le diagnostique de la fibromyalgie sans comprendre que les points déclencheurs sont la cause des symptômes, et la fibromyalgie est l'amplificateur. Les patients et les médecins ont besoin de comprendre la cause de leurs symptômes et les bases de s'auto-traiter pour prévenir la chronicité.

II. DÉFINITIONS

A. Phase 1 de la douleur myofasciale chronique

La phase 1 de la douleur myofasciale chronique consiste à de simples points déclencheurs qui persistent dus au manque de traitement adéquat et de contrôle des facteurs perpétuants. Si la phase 1 de la douleur myofasciale chronique est inadéquatement traitée elle a tendance à se développer en phase 2 de la douleur myofasciale chronique. Un cas peut initialement apparaître être une phase 1 de la douleur myofasciale chronique mais la sensibilisation du système nerveux central, les conditions co-existantes et d'autres complications peuvent être révélés durant l'histoire, l'examen et le traitement, indiquant que c'est effectivement déjà une phase 2.

B. Phase 2 de la douleur myofasciale chronique

La phase 2 de la douleur myofasciale chronique inclus la sensibilité du système nerveux central due à la douleur persistante. Ces changements dans le système nerveux central ont tendance à empirer et à prolonger la douleur. Des modèles référés complexes de chevauchement peuvent se développer avec une douleur augmentée. La phase 2 de la douleur myofasciale chronique peut persister même avec le traitement approprié mais le contrôle de tous les facteurs perpétuants connus peut être amélioré par le traitement approprié. Elle peut se développer rapidement chez les patients avec les facteurs potentiels perpétuants qui ont des initiateurs de multiple points déclencheurs tel que l'infection systémique ou un traumatisme.

C. Diagnostiques interactifs

Les termes "diagnostiques interactifs" comme opposés aux "diagnostiques différentiels," impliquent une interaction bidirectionnelle entre les conditions co-existantes. Ce concept est un nouveau paradigme à la pratique courante d'un diagnostique différentiel; identifiant un diagnostique spécifique. L'importance des diagnostiques interactifs a été documentée dans la maladie chronique par Institute for Functional Medicine qui fait la promotion de cette nouvelle façon de pensée pour les diagnostiques. (28) Conditions interactives communes incluent la fibromyalgie, l'ostéoarthrite. Les conditions du reflux gastroesophagien interactif incluent la FM, l'osteoarthritis (OA), la gastroesophagie, la résistance à l'insuline, l'apnée du sommeil et la maladie pulmonaire d'insuffisance récalcitrante. Ces conditions contribuent au manque d'oxygène ou directement irrite les tissus susceptibles, empirant les points déclencheurs. Des points déclencheurs peuvent aggraver d'autres conditions aussi. Par exemple, les points déclencheurs spécifiques peuvent ajouter à la congestion aussi bien que diminuer la respiration du muscle pour le mouvement (ROM), affectant la maladie pulmonaire obstructive chronique ou l'apnée du sommeil. Le reflux cause des gaz acides qui activent les points déclencheurs de la gorge et du nez, aussi bien que promouvoir la sécrétion d'excès de mucus protégeant la respiration profonde, ajoutant la congestion et l'apnée du sommeil et affectant la maladie pulmonaire obstructive chronique.

III. DOULEUR MYOFASCIALE CHRONIQUE

A. Phase 1 Douleur myofasciale chronique

La phase 1 de la douleur myofasciale chronique chez les patients est gérée en identifiant et en traitant les points déclencheurs individuellement. S'ils persévèrent en facteurs perpétuants ils doivent être identifiés et amener sous contrôle. Les facteurs communs importants sont listés dans le tableau 5.3 et 5.4 et sont plus discutés dans le chapitre 4. Donc, cette section représente seulement deux cas rapportés qui illustrent les principes de base de la phase 1 de la douleur myofasciale chronique.

1. Premier cas rapporté (De Garren P. Gebhardt DO)

JP était une femme de 42 ans qui faisait de la compétition de levée de poids qui a développé une douleur sévère au bas du dos il y a plusieurs années de cette activité. Un régime d'auto-thérapie d'application de glace et d'ibuprophène la rendait capable de continuer à lever des poids. Se pliant vers l'avant quand elle marchait a soulagé complètement la douleur. Après s'être tortionné pendant qu'elle levait un objet au travail, le patient a expérimenté une douleur aigüe au bas de la fesse droite accompagnée d'une douleur à la fesse droite irradiant à l'arrière de la cuisse droite. La douleur était pire quand elle se levait du lit le matin. Elle a encore pris de l'ibuprophène et de la glace mais la nouvelle douleur persistait en plus de la douleur chronique précédente. Elle a été vue par un chirurgien orthopédique qui a commandé des radiographies et un IRM, lesquels étaient négatifs. Elle a été référée à une thérapeute physique, ce qui empirait ses symptômes. À l'examen, JG est très bien musclée et marche avec les hanches fléchies. La douleur au dos a augmenté avec l'extension de la jambe gauche et l'examen Thomas était positif sur la gauche. Les points déclencheurs en bandes tendues ont été trouvés à la palpation des deux muscles distals gauche quadratus lumborum et gauche gluteus medius. Ces deux muscles ont été injectés avec 1% de procaïne, suivi d'un massage de libération myofasciale. On a montré au patient un régime d'exercices d'étirements et des techniques de levées de poids sécuritaire.

2. Deuxième cas rapporté (De Garren P. Gebhardt DO)

Cas 2 rapporté: JB est présentée à l'âge de 65 ans comme une femme joueuse de tennis passionnée avec une histoire de sténose spinale et une protubérance du disque lombaire causées par une sciatique bilatérale qui s'est complètement résolue avec une combinaison d'injections de stéroïdes à l'épidurale et de la thérapie physique. Elle a aussi une histoire de vulvodynie qui a bien répondu à l'amitriptyline 100mg. mais la douleur vulvaire est revenue. Elle a essayé d'arrêter récemment l'amitriptyline mais la douleur vulvaire est revenue. Elle a repris le 100mg d'amitriptyline.

JB a continué de jouer au tennis, développant de la douleur non-radiculaire au haut et au bas du dos. Elle a pris des AINS, de l'acétaménophène et de la glace pour soulager la douleur avec seulement une réponse minimale. Le massage et la thérapie physique lui permettait de continuer le tennis mais la douleur était toujours là. La douleur est généralement pire après avoir jouer au tennis et est spécifiquement amenée par la torsion et en frappant la balle fort. Quand elle joue en double (moins de torsion) la douleur est moins pire que quand elle joue en simple.

JB apparaît bien manger, bien s'hydrater et sans détresse apparente quand on l'examine. Elle était sensible à la palpation dans la région haute de son dos à droite et à gauche la fascia du thorax/lombaire. Les points déclencheurs actifs centrals ont été palpés dans le muscle trapèze droit, un point déclencheur s'attachant dans le muscle droit levator scapulae et des points déclencheurs actifs centrals dans le muscle quadratus lumborum. Les points déclencheurs ont été injectés avec 0.25 cc de 1% de procaïne. Avec la désactivation des points déclencheurs actifs, apparemment ceux latants dans les muscles trapezius et longissimus sont devenus activés et ont été injectés avec de la procaïne.

Commentaires: La douleur incontrôlée peut être un facteur perpétuant pour l'activation des points déclencheurs de ce patient. et la raison de la réapparition de la douleur. Le soulagement de la vulvodynie par l'amitriptyline est surprenante, alors l'identification des causes de la vulvodynie devrait être aidante. Cette information pourrait clarifier pourquoi certains symptômes des points déclencheurs et la vulvodynie revenaient avec la cessation de l'amitriptyline. La patiente aura à être prudente pour éviter les facteurs perpétuants pour prévenir plus de chronicité.

B. Phase 2 Douleur myofasciale chronique

1. Douleur myofasciale chronique et les diagnostiques interactifs

Il y a plusieurs diagnotiques potentiels interactifs. C'est au-delà de notre possibilité de les explorer en profondeur. Les interactions diagnostiquées dans les conditions de commune douleur myofasciale chronique sont brièvement décrites ici.

a. Douleur chronique myofasciale avec la fibromyalgie

Jusqu'à maintenant, la plupart des livres sur la médecine myofasciale se sont concentrés essentiellement sur les points déclencheurs simples. Cette description est nécessaire pour enseigner les façons référés du point déclencheur individuel mais les points déclencheurs arrivent rarement seuls. La plupart des patients avec un état de sensibilisation centrale tel que la fibromyalgie aussi ont des générateurs nociceptifs périphériques comme la fibromyalgie a aussi des générateurs nociceptifs périphérique tel que les points déclencheurs et l'osthéoarthrite et il y a des indications que ces générateurs peuvent être suffisants pour initier ou maintenir la douleur diffuse et partout. (62) La douleur répandue diffuse de la fibromyalgie peut être reproduite en activant les points déclencheurs. (18)

Quand quelqu'un considère les termes comme "agonisant" et "invalide," utilisés pour décrire la douleur de certains muscles des points déclencheurs, l'impact sévère de la phase 2 de la douleur myofasciale plus l'amplification de la fibromyalgie devrait être évidente. Les patients avec la fibromyalgie peuvent avoir besoin d'un traitement de modifications spéciales et une plus grande dose de médicaments pour éviter plus de sensibilité centrale. Une fois que la douleur a persisté pour un certain temps, certains changements dans les tissus neurologiques et périphériques peuvent devenir irréversibles. Les débalancements biochimiques de la fibromyalgie peuvent eux-mêmes créer ou contribuer aux facteurs perpétuants des points déclencheurs.

b. Douleur myofasciale chronique avec l'arthrite ou l'implication d'un disqueL

c. Douleur myofasciale chronique avec les les enchaînements interactifs

(1.) Rapport de cas 1 (Walter P. Sy MD et Devin J. Starlanyl)

J.M. est une femme de 56 ans avec une longue histoire de douleur chronique, incluant une enfance avec de la douleur de croissance et une chirurgie des sinus résultant à un 3 mois d'hospitalisation avant l'âge de 10 ans. Elle a eu des infections fréquentes durant toute sa vie et elle a développé une dépression, la maladie du reflux oesophagien, le syndrome de l'intestin irritable, la fibromyalgie et le désordre temporomandibulaire. Elle a travaillé comme secrétaire avant son invalidité. Elle a rapporté le grincement de dents, la raideur du matin, le nez qui coule, un manque de sommeil réparateur et la fatigue. Elle est en consultation. Elle a récemment développé une voix rauque avec une toux. Une laryngoscopie n'a montré aucune lésion ou anormalité. Elle a été traitée pour des points déclencheurs bilatéraux récurrents dans le haut de son corps mais récemment a développé de la douleur à la jambe. Elle a été inquiète par la faiblesse dans sa jambe, incluant le blocage dans ses genoux. Elle est constamment fatiguée avec une dysphasie, des maux de tête, des troubles de la mémoire, de la misère à se concentrer et l'acouphène. Elle essaie de continuer malgré la douleur mais ceci souvent produit une augmentation de la douleur à sa main, son bras et son pouce.

Les facteurs perpétuants incluent des diagnostiques interactifs, une diète pauvre et un manque d'un programme d'exercice spécifique, une mauvaise mécanique du corps, des chirurgies antérieures, des chaussures inappropriées, un sommeil non réparateur et la douleur. Une attention aux facteurs perpétuants, une nutrition et des mechaniques du corps ont été suggérés. Des médicaments appropriés ont été prescrits. Un exercice spécifique aux points déclencheurs a été suggéré avec un exercice non répétitif et continuer les injections des points déclencheurs. L'addition d'un antihistamine a été considérée. Pendant des visites ultérieures la patiente a montré une certaine amélioration continue.

Commentaires: Il peut y avoir plusieurs choses qui mènent à la voix rauque, incluant les points déclencheurs. Les épisodes de reflux oesophagien qui arrivent pendant le sommeil sur le dos peuvent déclencher les activités du muscle de la mâchoire, incluant le grincement de dents. (47) Le reflux oesophagien peut contribuer à une toux chronique, une mucosité excessive de la gorge et un sommeil non réparateur. Ce modèle de symptômes justifie la polysomnographie pour la maladie du reflux oesophagien aussi bien que de vérifier pour les points déclencheurs et d'autres facteurs perpétuants qui peuvent contribuer à un nez qui coule.

(2.) Cas rappporté 2 (Walter P. Sy MD et Devin J. Starlanyl)

B.L.M. est une femme de 60 ans avec une dépression de longue date. Elle était une comptable et un agent immobilier avant son invalidité. Elle s'est déjà fait des blessures incluant une fracture pelvienne et a eu plusieurs opérations, rechutes et infections. Elle a été aussi diagnostiquée avec la fibromyalgie, le syndrome de l'intestin irritable, une osthéoarthrite cervicale, des migraines, un hypercholestérol et une hypertension. Elle est en charge de son mari invalide et sous un stress considérable. Il y a un an, elle a commencé à avoir le cou débilitant, de la douleur à l'épaule, au bras et dans le dos. Une variété de thérapies, incluant une thérapie physique ont été d'une aide limitée. Elle utilise un tapis roulant 10 minutes par jour. L'histoire inclut des symptômes hypoglycémiques tel que de la transpiration, un battement de coeur avec des palpitations, un ballonnement, de la nausée, un besoin de carbohydrates et une sensibilité à la levure. Elle rapporte une douleur au bas du dos, un intestin irritable, le souffle court, des états de confusion, des crampes à la voûte plantaire, une douleur sciatique, les genoux et les chevilles qui se dérobent, les tendons tendus et des problèmes d'équilibre. Elle a des points déclencheurs dans les 4 quadrants. La patiente s'est joint à un groupe de support positif qui donne de l'information sur la fibromyalgie et la douleur myofasciale chronique.

Les facteurs perpétuants inclus les diagnostiques interactifs, le sommeil perturbateur, la respiration paradoxale, la douleur, l'exercice répétitif, des traumatismes antécédants incluant des chirurgies, une diète pauvre, des adhésions, une sensibilité à la levure, le syndrome du bon sportif, une posture pauvre, faible mécanique du corps, des habitudes de style de vie incluant la consommation d'alcool (elle a arrêté de fumer), une infection chronique, le stress au travail, proportionnellement le haut des bras courts et le bas des jambes courts.

Les injections des points déclencheurs et une autre thérapie ont révélé une augmentation du nombre des points déclencheurs, créant des symptômes additionnels incluant de la douleur à la poitrine avec un spasme oesophagien. La patiente est devenue perturbée parce qu'elle subissait une rechute. Les injections des points déclencheurs dans le haut du dos ont activé et révélé plus de points déclencheurs dans les muscles rhomboids et subscapularis. Le dernier a été anticipé par l'histoire mais était latent. Comme les tissus changent en réponse aux thérapies, la sensibilité le long du bord du muscle postérieur iliac avec des tissus gras bossus dégénératifs, des changements ont été révélés. La fragilité vive sur le muscle gauche trochanteric bursa apparaît être due à une bursite au lieu des points déclencheurs. La patiente a été encouragée à diminuer sa fréquence sur l'augmentation des narcotiques. Elle a commencé à diminuer d'autres médications incluant la prise de Trazadone qu'elle prenait à tous les soirs. La discussion a eu comme résultat la compréhension de la patiente qu'elle ne deviendra pas sans douleur mais que sa qualité de vie inclus le fonctionnement et que de gérer les habiletés pourraient améliorer considérablement sa condition, comme elle continu d'aider à amener les facteurs perpétuants sous contrôle. Elle a été encouragée et est partie comprenant qu'elle va se tirer de cette procédure. 

Commentaires: L'activation à long terme du système de réponse au stress, tel qu'associé avec la fibromyalgie, peut causer IR (53), comme aussi de la douleur (22) et un sommeil perturbé (27). Les femmes avec la fibromyalgie ont une augmentation de risques de développer une résistance à l'insuline. (36) Plus d'évalution peut révéler ce facteur perpétuant, ouvrant de nouvelles avenues pour le contrôle d'un symptôme. Au moment où cette patiente a été vue c'était la pratique du Dr. Sy d'utiliser des stéroïdes pour des patients sélectionnés avec des conditions inflammatoires. L'utilisation de stéroïdes n'est pas recommandée pour une injection d'un point déclencheur.

Note: dans ces rapports de cas les patientes ne font pas parties des pires cas de scénarios de douleur myofasciale chronique. Les patientes avec une douleur myofasciale chronique non soupçonnée peuvent utiliser les ressources substantielles et encore vivre d'une souffrance évitable souvent due au manque d'entraînement de la part de leurs médecins. 

2. Phase 2 histoire de la douleur myofasciale chronique 

Plusieurs assurances peuvent regarder à deux fois pour la réalisation d'une évaluation adéquate d'un patient qui a cependant payé pour des chirurgies inutiles occasionnée par le manque de soin préventif. Ils ont besoin d'éducation concernant l'efficacité des coûts d'une bonne histoire et d'un examen. Les patients avec la douleur myofasciale chronique souvent se ramassent avec une pile déconcertante de fichiers. Analysez les données non traitées avec des yeux nouveaux et un esprit ouvert. Par exemple, un résultat significatif d'hormone stimulante thyroïdienne demande un fonctionnement de l'axe de la glande adrénale hypothalamique pituiraire et ceci est souvent débalancé avec les patients fibromyalgiques. Même les AINS affectent les résultats de l'examen de l'hormone thyroïde. (5) Vous pouvez trouver une série d'examens la "low-normal"  empirant les résultats des examens qui peuvent indiquer un problème de développement métabolique. La résistance à l'insuline et la résistance à la thyroïde arrivent souvent chez le même patient. (17)

Certaines conclusions précédentes peuvent être trompeuses. Les résultats de l'index de kinésiophobie peuvent indiquer un problème psychologique, cependant une prévention d'étendre le fonctionnement quand il y a de la douleur à la fin du fonctionnement due à la douleur myofasciale chronique est une réponse saine et normale. Si les patients se retirent des programmes de thérapies avec de l'exercice répétitif et vigoureux qui causent une augmentation de la douleur et un dysfonctionnement dû à la douleur myofasciale chronique ils utilisent leur bon sens mais sont probablement étiquetés "non docile" par les assurances refusant le remboursement. Tout état de douleur chronique peut aussi inclure une dépression secondaire des symptômes non soulagés, plus se sentant isolé, la frustration et le désespoir, spécialement si la composante de la douleur myofasciale chronique n'a pas été reconnue. Une fois qu'elle est reconnue et bien traitée, une certaine pression sur le patient est levée. Actuellement les patients payent pour les autres manque de formation. 

Soyez alerte aux modèles de vie. Il peut y avoir de la douleur irradiée dûe aux activations de points déclencheurs. Demandez au sujet d'une école fréquentée ou d'absences au travail pendant que le patient se bat pour remplir ses engagements en dépit des points déclencheurs et de la douleur chronique, seulement pour être épuisé par eux. Soyez attentif pour un modèle ou deux de plus de points déclencheurs qui rejaillissent. Ceux-ci arrivent quand un point déclencheur produit un ou plus de satellites et ceux-ci en produisent encore plus. Avec chaque observation ou symptôme, demandez-vous, pourquoi? Les muscles tendus: est-ce qu'il y a de l'oedème interstititiel, de la fibrose, des bandes tendues ou une augmentation de la viscoelasticité? Le syndrome de l'intestin irritable: quand chaque symptôme s'est-il développé et quoi d'autre arrivait à ce moment-là ou juste avant? Est-ce qu'il y a eu un traumatisme: répétitif, chirurgical, biochimique? Même un traumatisme mineur peut causer une dysfonction posturale (16) menant aux points déclencheurs. Qu'est-ce qui est arrivé immédiatement après le traumatisme? Six mois plus tard? Pourquoi? Il pourrait y avoir une réponse à la douleur différée due à la plasticité de l'influx nerveux (4), ou masquer les symptômes dus à une aide supplémentaire, les médications et les thérapies utilisées pour le traumatisme initial. Expliquez à votre patient que de découvrir d'autres conditons co-existantes n'a pas changé son statut de santé mais a révélé plus d'avenues pour contrôler les symptômes existants. 

Prendre l'histoire de cas peut continuer durant l'examen et le traitement comme plus de questions surviennent comme d'autres liens deviennent suspects. L'histoire est un compte-rendu écrit du début de la douleur relié aux activités. Par exemple, une perte depuis longtemps du fonctionnement dans un bras demande que l'autre côté compense.  Toute dysfonction a des conséquences. Pendant l'histoire, votre patient décrit ses dysfonctionnements ou les causes possibles des points déclencheurs. Durant l'examen, vous regardez pour leurs conséquences.

3. Phase 2 Douleur myofasciale chronique Examen physique

Faire un schéma des points déclencheurs est important mais le tableau de la douleur initiale peut sembler inutile si totalement coloré. Il peut être aussi trompeur s'il y a des points déclencheurs multiples latents ou si des points déclencheurs insoupçonnés persistants dans les régions qui sont devenues fibrotiques ou calcifiées. La superficie d'une électromyographie peut aider à déterminer et documenter le recrutement et la compensation du dysfonctionnement du musle. Utiliser un mouvement restreint pour localiser les points déclencheurs ne peut pas être fiable chez les patients avec une hypermobilité, laquelle peut ne pas devenir apparente jusqu'à temps que les points déclencheurs soient traités avec succès. L'activation des points déclencheurs peut dans certains cas être la tentative du corps pour compenser pour l'hypermobilité. 

L'examen de la douleur myofasciale chronique est différent que celui d'un seul point déclencheur. Il peut ne pas être possible de déterminer tous les facteurs prédisposants, initiants ou aggravants durant le premier examen. Assurez-vous que le patient est au courant de la procédure et sait que sa contribution est importante et cruciale pour le succès. S'il y a de la douleur impliquant la colonne vertébrale, le torse ou des points déclencheurs dans de multipe quadrants, vous allez peut être avoir besoin de procéder à l'examen dans plusieurs sessions. Le patient peut avoir besoin de support supplémentaire dans la forme d'une médication et des thérapies avant et après les sessions d'examens pour éviter plus de sensibilisation centrale. Dans les régions d'attachements, les tissus cellulaires sont pliés et tordus, leur donnant une plus grande flexibilité mais permettant plus de chances de se déchirer, et d'autres changements dans les tissus. (8). L'examen de  ces régions ne devrait pas être fait vite. Laissez le patient savoir qu'il peut y avoir de la douleur ou une autre sensation si un point déclencheur est activé et que vous allez utiliser un toucher  le plus doux possible. Tapoter les bandes tendues ou utiliser une palpation sèche est non nécessaire ni recommandée, et peut causer l'activation d'un point déclencheur inutilement. Ayez un toucher doux. Encouragez la réaction. Si le niveau de la douleur devient trop élevé, le reste de l'examen a besoin d'être ajourné. 

La neuroinflammation et l'enflure interstiale peuvent être des parties intégrales de la douleur myofasciale chronique. La composition de la contraction de la nodule de chaque point déclencheur dépend des variables incluant le nombre de loci et la quantité et la nature de l'infiltration fluïde. Ces variables affectent non seulement la sensation du nodule mais aussi son accessibilité au traitement. Est-ce que les nodules sont gros et enflés ou comme des marbres ou des boules? Est-ce que les bouts du nerf moteur ont la sensation d'être calcifiés, comme si c'étaient des petites graines? La tension musculaire accrue elle-même peut être douloureuse. Notez les veines roulantes, les varices et d'autres anormalités. Vérifiez pour des points déclencheurs près et distants des varices et pour d'autres anormalités. Notez les jointures limitées incluant les restrictions faciales comme les cicatrices qui peuvent être des sources de la douleur. La limitation d'une jointure principale de la jambe peut causer une augmentation de l'énergie jusqu'à 40% quand vous avez besoin de marcher; pour deux jointures principales dans la même jambe, jusqu'à 300%. (21) Ceci peut ajouter considérablement à la fatigue du patient. 

Même une petite cicatrice peut affecter le bon fonctionnement d'un gros muscle et créer une dysfonction imprévisible. (33) Faites un schéma de chacun et demandez au sujet de son origine. Les changements fibrotiques peuvent s'étendre sur les tissus non directement sujet à un traumatisme comme les substances susceptible d'être produites par un tissu traumatisé qui infiltre le tissu dans la région environnante. (8) Le muscle peut être ressenti de façon homogène durci, cachant plusieurs points déclencheurs et des bandes tendues. Un point déclencheur actif produit un bas PH aussi bien que le relâchement de substances neurotoxiques qui sont grandement augmentées par le LTR. (54) Un bas PH peut sensibiliser les récepteurs et faire partie des changements neuroplastiques, causant une douleur spontanée, une hyperalgésie et une allodynie. (46) Même un faible touché peut susciter un LTR, chaque point déclencheur peut produire plus d'un LTR et un muscle peut avoir de multiple points déclencheurs. Un patient avec une douleur myofasciale chronique de phase 2 peut avoir des centaines de points déclencheurs. Un examen de douleur myofasciale chronique, même doux, peut en activer plusieurs d'entre eux et relâcher une quantité considérable de substances nocives. Ce n'est pas rare pour les patients d'expérimenter de la nausée, des maux de tête, un dysfonctionnement cognitif, de la douleur sévère aggravée et/ou une extrême fatigue après un examen, un exercice ou des injections de points déclencheurs. Cette réponse peut être retardée de 24 à 48 heures mais peut durer pendant des semaines ou plus. 

La peau écorchée peut être trop douloureuse pour les patients avec la douleur myofasciale chronique. Le tissu peut être adhérant de la peau à un os sous-jacent. Évitez le déchirement pendant un examen, comme ceci est extrêment douloureux, spécialement si la sensibilisation centrale est présente. Les limites de l'adhérence entre les régions peuvent souvent être tracées en bougeant un doigt horizontalement à la surface de la peau avec une pression très douce. Vous allez peut être pouvoir sentir la résistance du tissu sous-jacent empêchant de faire le mouvement. En plus, vous allez trouver de la geloid clairement définissable, des masses mesurables qui recouvrent les régions des points déclencheurs résistants. (61) Une masse geloid peut être extrêmement irritée et intolérante au toucher. Approchez ses limites prudemment du côté, utilisant une palpation applatie pour détecter les concentrations solides qui ressemblent à la texture des implants de silicone. Ces masses géloïdes peuvent être accompagné par des régions de tissus épais avec de multiples bandes tendues dans les régions adjacentes menant aux points déclencheurs sous les masses geloid.

La douleur elle-même peut affecter l'activation du muscle et les modèles recruteurs, affectant l'habileté du muscle à performer avec synergie. (63) Regardez pour les modèles contribuant à la scoliose compensatoire, à une scoliose roto, un pelvis déplacé ou un autre dysfonctionnement. Notez les régions de démographie, la chair de poule ou une réaction à l'histamine après la palpation. L'histamine est une des substances relâchée durant un LTR. Rappelez à vos patients que ça pris du temps pour développer la Phase 2 de la douleur myofasciale chronique et que ça va prendre du temps et de l'effort pour dénouer les tissus coincés et malsains. Après l'examen, une thérapie de support peut être requise, incluant un relâchement craniosacral, du repos, des sacs chauds ou froid et une médication supplémentaire. Dans quelques jours, faites un suivi pour découvrir toute douleur additionnelle ou dysfonctionnement et son étendu ultérieur à l'examen pour guider vos examens futures et évaluez le niveau de support des symptômes. 

4. Phase 2 Traitement de la douleur myofasciale chronique

a. Éducation du patient 

L'éducation du patient est une grande partie pour la gestion de la phase 2 de la douleur myofasciale chronique. Dites à votre patient de réaliser que vous travaillez comme partenaires pour découvrir ensemble ce qui contribue aux symptômes et ce qui peut les soulager.  Pratique de la médecine préventive. Par exemple, un document qui explique la différence entre les remarques nécessaires positives et une plainte négative répétive peut être utile. Le patient est un membre de l'équipe pour la gestion de la douleur et comme tel a aussi des responsabilités. Le principe que l'identification et le contrôle des facteurs perpétuants sont la clé pour sélectionner les régimes de thérapies les plus efficaces sont pertinents pour la phase 2 de la douleur myofasciale chronique et les conditons interactives comme les points déclencheurs individuels. Plusieurs médications et protocoles d'essais peuvent aussi avoir des interactions imprévues et les ratios du risque/bénéfice de tout traitement doivent être considérés. Le patient doit être impliqué dans cette procédure et comprendre les répercussions. 

C'est vital d'assurer que les communications adéquates interviennent entre les membres de l'équipe médicale afin que les effets thérapeutiques peuvent être suivis. Un groupe de support orienté sur le fonctionnement qui informe et favorise l'attitude positive est une ressource précieuse, (64) comme sont les associations des patients avec ces objectifs. (48) Inversement, le manque de la famille à comprendre ou du support peut avoir un impact désastreux. C'est fréquemment le cas avec les conditions "invisibles" et/ou mal comprises tels que les points déclencheurs. C'est difficile de garder une attitude positive dans un environnement négatif. Il peut y avoir un refus de faire face à la réalité de la douleur myofasciale chronique et le rejet de multiple membres de la famille ajoute au stress et à la douleur. Ensuite, la famille ou l'orientation maritale peuvent être une partie critique du traitement de la douleur myofasciale chronique.

Les changements du style de vie peuvent être parmis les plus accessibles mais difficiles facteurs perpétuants. Presque tout sera compliqué avec la douleur myofasciale chronique. Par exemple, les changements de la diète ne sont pas suffisants pour décréter les changements avec une alimentation santé. Vous êtes ce que vous absorbez, non ce que vous mangez. Les irritants gastro-intestinaux doivent être enlevés, les facteurs de la digestion déficiente doivent être remplacés, une flore intestinale en santé doit être restaurée et la mucosité intestinale doir être rétablie.  Heureusement, des guides clairs et abrégés sont disponibles pour aider le médecin et le patient avec ces étapes. . (28) Même la restoration d'une respiration santé demande le relâchement de tous les muscles respiratoires avec les points déclencheurs, un document écrit et la démonstration de la respiration par le ventre, plus un engagement ferme de la part du patient pour s'abstenir de respirer paradoxalement. Des habitudes enracinées changent seulement avec une persistance acharnée. Les récompenses de la modification d'un comportement santé sont beaucoup plus efficaces que la critique.

Évaluez le patient pour son habileté à exécuter une auto-thérapie possible, fournissant les outils qu'il a besoin pour être un partenaire travaillant efficacement. Par exemple, cet auteur a trouvé l'unité Empi 300 PV NMES (Tens) aidait pour gérer la raideur du point déclencheur. La fréquence du (TENS)  Frequency Specific Microcurrent (TENS) peut aider à gérer de multiple conditions, pourvu qu'il y ait un médecin tout près pour montrer la fonction et la supervision. Davantage de ce travail doit être fait sur mesure pour l'individu. Beaucoup d'aide peut être fourni dans la forme des ressources incluant des livres, des sites internets référencés et des documents. Les documents pour les patients avec de la douleur myofasciale chronique sont disponibles ainsi que les formulaires tel que ceux pour les visites au bureau et les téléphones. (59) Modifiez les pour la condition personnelle des besoins de santé comme vous développez une compréhension de ce qu'est l'information  la plus utile pour vous et pour vos patients. Par exemple, le livre "Migraine Brains and Bodies" (55) contient de l'information utile, incluant des points déclencheurs pertinents, qui peuvent aider et éduquer les patients qui ont cette condition co-existante. Connaissez vos ressources. Il peut y avoir des limites à ce qui peut être fait. Vous ne pouvez pas toujours modifier les défauts structuraux multiple comme le haut du bras court, proportionnellement à des jambes courtes ou proportionnellement à un long torse, spécialement quand tout ça arrivent au même patient. Si les anormalités multiples du pied arrivent, alors trouver des souliers comfortables avec des supports peut être un formidable bienfait. Le patient peut demander les services d'une variété de thérapeutes pour l'aider dans de telles tâches mais tout membre de l'équipe médicale doit comprendre les points déclencheurs et que chaque ajustement mécanique demande des compensations au corps qui peuvent avoir des répercussions. Améliorer la dysfonction cognitive peut être nécessaire pour permettre au patient de comprendre ce qui est demandé pour le processus du traitement et pour exécuter ces changements effectivement. Le contrôle de la douleur, identifier et enlever les défauts pour un sommeil réparateur, améliorer la diète, la respiration et l'exercice peuvent restaurer certaines lucidités cognitiques. 

Démêler les symptômes prend une collaboration et la communication entre membres de l'équipe. Les médecins m'assurent qu'un problème avec ces patients est un écrasant travail de paperasserie demandé pour intégrer l'équipe de soins de santé.  Le patient bien informé ou le professionnel de la santé peut aider pour fournir un courant continu d'informations. Le patient éduqué doit être un membre actif de l'équipe et la plupart des groupes de patients et la recherche récente recommandent une responsabilité commune incluant la gérance de l'équipe de soins de santé et une décision partagée à prendre.

Le patient doit changer sa vie comme il connaît mais la vie comme il la connaît inclut la douleur et d'autres symptômes et leur vie va s'améliorer à mesure que ceux-ci vont s'estomper. Ces patients peuvent venir vous voir physiquement, mentalement, émotionnellement, spirituellement et financièrement découragés et plusieurs de leurs réssaux peuvent être décourageant aussi. Le choix pour eux est soit de focusser sur la douleur ou de focusser à regagner le fonctionnement et une plus grande qualité de vie. Le contrôle adéquat de la douleur peut permettre au patient d'initier et de maintenir les besoins de changements de son style de vie. Les patients avec la douleur myofasciale chronique doivent croire que le contrôle de la douleur et le soulagement d'autres symptômes est possible et que vous allez travailler avec eux pour aider à trouver des options qui vont fonctionner. Donnez à votre patient le plus beau cadeau, celui de l'espoir. Avec de la patience et des soins, ces patients peuvent devenir vos plus gratifiantes histoires de succès.

b.Thérapies

Certains facteurs perpétuants et les points déclencheurs ne peuvent pas être évidents jusqu'à temps que le traitement progresse. L'activation du point déclencheur myofascial par certains traitements peut s'étendre comme des chaînes ou des cascades le long d'un côté, de l'autre côté ou diagonalement. Le respect pour la corrélation des muscles et la fonction des groupes musculaires sont vitals pour un traitement réussi. Relâcher les points déclencheurs piriformis peut stresser plus un déjà trop stressé, le ligament tendre sacrotuberal, le piriformis contralateral, les ilipsoas, le plancher pelvien ou d'autres muscles. Traiter le genou fléchissant ainsi que la hanche et une cheville tendue peut résulter en une démarche instable et tendre de plus en plus d'autres muscles comme ils essaient de compenser. L'ordre de défaire les points déclencheurs est expliqué en détail ailleurs. (15) Le tissu fibrotique et calcifié peut quelquefois, au moins partiellement, être renversé, mais ceci peut être lent et douloureux. La thérapie au TENS active la procédure et minimize la douleur du tissu transformé. (www.frequencyspecific.com )

Chaque patient a besoin de constater ce qui constitue une activité énergique ou des thérapies appropriées à tout moment. Le contrôle des besoins et des tolérances du patient vont changer au fur et à mesure que la guérison progresse. C'est aidant pour le patient de garder un agenda de symptômes incluant les mouvements spécifiques qui causent ou intensifient la douleur, le dysfonctionnement et d'autres symptomes. L'exercice intégré tel que le t'ai chi ch'uan peut être aidant pour contrôler la coordination et peut aussi être utilisé comme une évaluation de l'efficacité du traitement et de l'activation du point déclencheur mais peut demander une modification par l'enseignant qui connaît les limitations de la douleur myofasciale chronique. (58) L'étirement et ensuite un bain dans l'eau chaude avec du sel Epsom et du gingembre en grains peut minimiser la douleur de l'après traitement. Les thérapies tel que le relâchement craniosacral peut aider à intégrer d'autres thérapies et un massage doux peut réduire la douleur et la tension musculaire. 

Après un traitement qui a du succès le patient peut ressentir un relâchement des couches de tissu. Les points déclencheurs profonds peuvent causer de la douleur à se déplacer dans d'autres régions comme les tissus qui les gardent formellement retournent à un état plus sain. Ceci est souvent la partie du processus de dérouler les tissus mais le patient peut croire que sa santé empire et arrête le traitement à moins qu'il comprenne ce qui arrive. Des livres sont disponibles pour expliquer les points déclencheurs et montrer les techniques d'auto-thérapie aux patients.  (60; 6; 25), incluant des méthodes pour gérer et des stratégies d'auto-traitements. Des centres de conditionnement physique qui comprennent la douleur myofasciale chronique peuvent être de grande valeur. La tolérance à la thérapie peut varier considérablement chez un patient. Durant le temps d'un grand stress tel qu'un voyage ou une plus grande charge de travail, une plus grande période de récupération est peut être nécessaire entre les sessions de thérapie. Utiliser les thérapies qui bénéficient plus d'une condition peut être extrêmement aidant. Par exemple, le TENS peut aider les deux la fibromyalgie  (43) et les points déclencheurs, (42) se montre prometteur pour d'autres conditions et est extrêmement doux. Les diagnostiques interactifs peuvent être utilisés pour avantager quand ils deviennent un traitement.  Par exemple, un traitement avec un CPAP réussit pour l'apnée du sommeil peut améliorer le reflux oesophagien insoupçonné. (49)

Quand les mesures adéquates sont disponibles pour soulager la douleur et améliorer le fonctionnement mais que les compagnies d'assurances refusent de les couvrir, les patients souffrent inutilement. Les médecins font un  serment de ne causer de mal. Les compagnies d'assurances ne le font pas. Le document de la progression et les facteurs perpétuants possible et ce qui est fait pour aider à amener les symptômes sous contrôles et le travail pour changer au moins une compagnie d'assurance dans le système en leur faisant comprendre que c'est dans leur meilleur intérêt financier pour ces patients de recevoir un traitement satisfaisant. Écrivez votre compte-rendu sur le besoin de diminuer le besoin pour le soin médical dispendieux.

c. Médications

Idéalement, les médicaments devraient être la plus basse dose efficace, la moins dispendieuse avec le moins d'effets secondaires indésirables. Indirectement certaines médications aident les points déclencheurs en influançant les conditions co-existantes. L'aspirin, les AINS ou l'acétaménophène peuvent souvent être le premier choix pour le soulagement de la douleur mais peuvent être insuffisants et inappropriés pour plusieurs patients avec la phase 2 de la douleur myofasciale chronique. Les patients qui font face à une douleur qui augmente et de la difficulté à fonctionner peuvent augmenter le dosage de ses analgésiques et ajouter ce qu'il y a d'autre de disponible en vente libre pour soulager la douleur, souvent sans le dire à leurs médecins. Ils peuvent ignorer que ces médications peuvent contribuer à interagir avec les diagnostiques et peuvent interagir avec d'autres médications. Même l'acétaméphène peut affecter la fonction pulmonaire (41) et peut avoir des effets secondaires sérieux sur le rein.

Ayez une relation avec un bon pharmaciste. Essayez de traiter les symptômes localisés sur la peau, en sachant que les compagnies d'assurances peuvent demander une évaluation pour comprendre le besoin. Vous serez peut être capable d'utiliser une plus petite dose qu'offerte par une compagnie pharmaceutique et ça va diminuer le stress sur le foie et le système gastrointestinal. Par exemple, j'ai trouvé que de petites quantité de carisoprodol topique pour fournir un soulagement local aux tissus tendus et permettre l'accès au traitement pour la relaxation de la contraction des nodules ou raréfier la contraction des nodules ou pour détendre les veines directement ou la circulation sanguine. Investiguez les manques possibles des réactions métaboliques qui peuvent affecter le rythme des progrès des messagers secondaires. (28) Si l'exercice cause une réaction d'histamine prononcé, un antihistamine peut diminuer la pression du symptôme. Si la raideur générale du muscle est un problème, des relaxants musculaires peuvent aider. (66)

Dans la douleur chronique non cancéreuse, les opiacées peuvent:

• être nécessaire pour un contrôle adéquat de la douleur (Savage 1999),
• diminuer la douleur des conditions co-existantes, de la sensibilisation centrale et de la douleur des thérapies,
• avoir un potentiel analgésique plus grand et une plus grande variété d'indications que d'autres médicaments (Pappagallo. 1998),
• avoir le profil... du meilleur effet secondaire" (Horning, 1997), et
• améliorer la fonction cognitive via un contrôle adéquat de la douleur, (Tassain, et al. 2003)

d. Plan général de traitement

Étant donné la complexité et la variabilité de la phase 2 de la douleur myofasciale chronique, il n'y a pas de temps limite associé avec le plan de traitement. Différents spécialistes peuvent être impliqués et chacun peut prendre des quantités différentes de temps dépendant des examens requis et des résultats des examens. Les buts du traitement devraient être réalistes avec le but d'optimiser le fonctionnement et de minimiser la douleur. La quantité d'invalidité peut dépendre de plusieurs variables incluant combien de conditions co-existantes sont impliquées et comment sévères elles sont, l'habileté de contrôler les facteurs perpétuants, l'importance de la sensibilisation centrale, depuis quand que les conditions existent, le système de support, la sorte de travail fait et l'habileté de modifier les heures de travail et les conditions.

Sommaire du plan:

Immédiatement changer tout symptôme de facteur perpétuant ou le symptôme qui change la vie.

Réexaminez fréquemment les changements reliés au progrès du traitement.

Quand une combinaison de médicaments et de thérapies sont trouvés qui optimise le fonctionnement tout en diminuant la douleur et les effets secondaires et un bon programme d'auto-thérapie est développé, les médecins ne devraient pas chercher à "sevrer" les patients des médicaments et des thérapies qui fonctionnent. Ceci devrait être évident mais ça arrive trop souvent. Les patients marche souvent sur une fine ligne pour maintenir la santé. Tout peut bouleverser ceci; une chute, un bruit fort, une infection, etc. Quand ça le fait, le patient peut perdre du terrain vite. Les patients et leurs compagnons ont besoin de prendre conscience de ceci et de savoir quoi faire. Le "syndrome du bon sportif" peut être spécialement auto-destructeur pour les patients de la phase 2 de la douleur myofasciale chronique. Ils ne peuvent pas attendre que les autres répondent à leur place s'ils ne veulent pas y prêter attention eux-mêmes.

Les cliniques de la douleur multidisciplinaire avec une compréhension approfondie de la phase 2 de la douleur myofasciale chronique et les conditions interactives pourraient faire beaucoup pour renverser la tendance vers l'incapacité avec la douleur chronique. Ils ont aussi besoin d'aider le patient à trouver un spécialiste pour gérer la douleur comme la recherche indique "... l'implantation d'un diagnostique de la douleur et le plan pour gérer la douleur par un spécialiste de la douleur n'étaient pas suffisants pour permettre au médecin référé de gérer la douleur chronique sévère des patients." (2)

e. Les pièges communs et leur prévention

La médecine préventive efficace dont on a le plus besoin pour la douleur chronique myofasciale est un diagnostique rapide et le traitement de simples points déclencheurs et les conditions individuelles par les médecins, incluant un suivi de la blessure au tissu mou à l'urgence et la chirurgie des patients et l'éducation du patient dans la reconnaissance du point déclencheur et l'auto-traitement.

La prévention de la phase 2 de la douleur myofasciale vient avec une éducation des médecins incluant les services de médecins d'urgence, la pratique familliale et les médecins de médecine interne et leurs médecins assistants et les infirmières. Ceci s'applique aussi aux programmes d'entraînement de thérapie physique. C'est aussi important d'éduquer les médecins, les patients, la 3ième partie payante et le système légal au sujet des points déclencheurs au sujet des points déclencheurs, l'attaque de la douleur myofasciale chronique et les diagnostiques interactifs. Ceci inclus la reconnaissance des compagnies d'assurance et le marquage des points déclencheurs et de la douleur myofasciale chronique. Le résultat final sera plus efficace sur le soin qui va sauver du temps et beaucoup d'argent à long terme. Nous devons entraîner les médecins à traiter la douleur aigüe d'une façon appropriée ou un nombre croissant de patients va développer la douleur chronique. Nous avons présentement des patients malades qui ont enduré une douleur persistante, même pendant des dizaines d'années, et ils ont besoin d'un soin complet. Un petit nombre de professionnels entraînés et des patients ont été tenté d'éduquer la 3ième partie payante utilisant des notes de clinique soignées et apparemment pour les resoumissions pour le remboursement ou par action en justice. Les deux procédures épuisent les médecins et les patients. Ceci a besoin de changer.

IV. CONCLUSION: ESPOIR POUR LE FUTUR

Comme nous développons une compréhension des mécanismes de la douleur myofasciale chronique et les diagnostiques interactifs, nous allons découvrir de nouvelles méthodes pour le contrôle des symptômes. La recherche abonde sur les nouvelles médications pour la douleur et les thérapies et les soulagements pour la tension musculaire, promettent de l'aide pour la douleur myofasciale chronique et les dysfonctionnements accompagnateurs. Une plus grande compréhension des mécanismes de la douleur chronique mène à de nouvelles avenues pour le traitement. Ceci inclut la recherche sur la protéine kinase C (67), une nouvelle classe d'analgésiques qui activent les récepteurs d'acétylcholine nicotinique (38) et ajuste le système nerveux central et ajuste la sensibilisation du système nerveux central sensibilisant le signalement de la douleur locale et un calcium de bloqueur de canal sélectif neuronal de type-N qui peut être plus efficace que la morphine. Les modérateurs de la cellule gliale tel que le pentoxifylline (45) sont sous contrôle et très promettant. La recherche sur la dysfonctioin du canal ion (10), stimulant les récepteurs d'amino acide, (65) les récepteurs cannabinoïdes (23), et les récepteurs 5-HT (1) offrent de l'espoir pour des nouvelles options de traitement. Les thérapies tel que le TENS et la stimulation neuropathique encéphalographique sont disponibles ou sont prouvées efficaces. Un ultrason puissant est en développement. Même aujourd'hui, la phase 2 de la douleur myofasciale chronique et les diagnostiques accompagnants interactifs peuvent être traité avec succès une fois qu'ils sont reconnus. 

Louise Rochette

Email: LouiseRochette@gmail.com

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