Traitement de la douleur chronique La
médecine moderne est basée sur un diagnostique différentiel. Le médecin
emploie des antécédents médicaux et examens pour compiler une liste de
diagnostiques potentiels. Des essais sont commandés pour éliminer tel ou tel
diagnostique, et/ou des spécialistes sont consultés pour faire la même chose.
Finalement le diagnostique est fait, et le traitement commence. En théorie,
tout est tout à fait franc, mais en pratique et en particulier en traitant la
douleur chronique le système peut échouer parce qu'il peut y avoir de multiples
conditions qui agissent l'une sur l'autre de manières insoupçonnées. De plus,
la description des symptômes tels que « douleurs lombaires» et « maux de tête
de tension » peut devenir confuse avec des diagnostiques dans un système qui
est de trouver une étiquette et poser un diagnostique pour finalement ne pas découvrir
les causes des symptômes. L'ironie
est que beaucoup d’assureurs hésitent devant même trois heures passées sur
l'évaluation d’un patient et pourtant paient le salaire pour des cabinets de
consultation et des procédures inutiles qui sont facilement classées par catégorie
et comprises parce qu'elles font partie du système. Ceci, à long terme, cause
une augmentation du stress sur le patient, le médecin, et le système. Des médecins
sont formés « pour rencontrer le patient, parler au patient, traiter le
patient, » souvent suivi de l’assurance essayant « de décourager le patient
» ou « barrer le patient. » Actuellement, il y a peu d'incitation pour que
les compagnies d'assurance fassent autrement. Heureusement, il y a des
changements qui peuvent bénéficier à toutes les parties. Identifiant
et traitant la douleur myofasciale Tandis
que les patients présentant la douleur chronique sont de plus en plus
diagnostiqués avec la fibromyalgie (FM)*, beaucoup se faisant dire qu'ils
devront apprendre à vivre avec. Malheureusement, ce qui passe fréquemment
inaperçu est que les patients de la FM tendent également à avoir des niveaux
significatifs de la douleur avec la FM et aussi la douleur myofasciale côte à côte
souffrant avec des points déclencheurs myofascials
(PDM)*. Ces nœuds durs et bandes
avec des noeuds qui affaiblissent le muscle, resserrent la gamme du
mouvement, et peuvent causer la douleur font partie des PDM, pas de la FM. En
fait, la plupart des patients de douleur chronique ont une composante significative de
PDM, (20, P. 268) que c’est souvent resté mal
diagnostiqué et non traité. Pas étonnant, les patients (et les médecins) ont
dit que la FM accapare déjà assez, et ils ne peuvent pas traiter les PDM aussi bien,
ne se rendant pas compte que des PDM peuvent causer la majorité des symptômes. De
plus, il y a beaucoup de confusion au sujet des différences entre les points déclencheurs
myofascials et les points sensibles diagnostiqués pour la fibromyalgie. Il
n’existe pas une telle chose comme des points de déclenchement de la
fibromyalgie. Il
est important de réaliser que les messages de douleurs persistants ou intenses
des PDM ou de tout autres sources peuvent augmenter la sensibilité du système
nerveux central et maintenir alors cet état hypersensible. (22) Une fois que
cette sensibilisation centrale s’est installée, une douleur minimale suffit
pour la maintenir. Ceci signifie que des PDM qui ne causerait pas la
sensibilisation centrale dans les individus en bonne santé, peuvent être
suffisant pour maintenir cet état de sensibilisation centrale chez les
personnes qui ont déjà les conditions chroniques de douleur comme la
fibromyalgie. Une fois que la sensibilisation centrale se produit, il n’y a
aucune guérison rapide. Les
médecins qui traitent la douleur chronique doivent pouvoir être en mesure de
diagnostiquer et traiter des PDM, ou au minimum, puisse être en mesure à
diagnostiquer ou mettre en rapport les patients avec quelqu'un qui peut la
traiter. [Voir le tableau 1] Faire autrement, c’est faire du tort. Il y a des
traitements spécifiques pour des PDM qui ne fonctionnent pas pour la FM. À défaut
de distinguer des PDM de la FM peut causer la confusion de traitement et de
diagnostique et des coûts plus élevés et des ressources gaspillées. (16)
Les médecins et les patients doivent également apprendre le concept des facteurs perpétuants. Les facteurs perpétuants incluent tout ce qui soutient, aggrave, ou prédispose à un état donné. Le processus développé pour contrôler les facteurs perpétuant liés à chacun des PDM, les sources les plus communes de douleurs musculo-squelettiques peuventt agir pour la douleur chronique et peut prévenir la chronicité de se développer chez les patients prédisposés. La clef du traitement réussi de la maladie chronique est de trouver tous les facteurs perpétuants et de les éliminer ou de les contrôler autant que possible. Chaque PDM chronique a un ou plusieurs facteurs perpétuants. Les facteurs perpétuants des points de déclenchement myofascial peuvent inclure des facteurs mécaniques comme asymétrie, mouvements réitérés, et/ou immobilité ; des facteurs métaboliques tels que la résistance d'hypo-métabolisme ou d'insuline ; insuffisances alimentaires, infections, ou sommeil altéré. D'autres maladies peuvent aussi avoir de multiples facteurs perpétuant. Par exemple, infections à champignons chroniques peuvent impliquer de changer de régime, l'hygiène, et l'habillement aussi bien que de médicament. En plus, les facteurs perpétuants peuvent avoir leurs propres facteurs perpétuants. Par exemple, le sommeil non réparateur peut être dû aux facteurs environnementaux tels que le bruit ou la lumière, un sommeil brisé, l'apnée du sommeil, ou tout ces facteurs ensemble.
Plusieurs médecins, premiers intervenants d’urgence, personnel d’urgence, et tout autre
fournisseurs de soins de première ligne n'ont pas été formés pour ce diagnostique
et le traitement des PDM aigus particuliers. Si laissé non identifié, ceux-ci
peuvent devenir chroniques. Le patient de douleur chronique est souvent étiqueté fibromyalgie tandis que les points de déclenchement myofascial et d'autres conditions coexistantes
possibles telles que l'ostéoarthrite, le syndrome métabolique, le syndrome de
post-poliomyélite, la cystite interstitielle, ou la maladie cœliaque ne sont
pas identifiés et ne sont pas traités. Le résultat a été un désastre pour
les patients et le système de santé. Si les résultats des tests standard sont
normaux, des symptômes peuvent être écartés. Dans certains cas, un
traitement intensif psychiatrique peut même être institué. Les patients
peuvent devenir de plus en plus frustrés et déprimés. En
raison
du manque d'identification de la co-existence de conditions comme le
syndrome myofascial de la douleur et leurs interactions, les patients
peuvent être
soumis à des procédures inutiles, chères, et parfois douloureuses, y
compris des chirurgies. Ils peuvent être traités pour des conditions
qu'ils n'ont pas ou non traité pour ceux qu'ils ont. Tristement, ces
patients
sont souvent physiquement, mentalement, émotionnellement,
religieusement, et
financièrement épuisés, et plusieurs de leurs réseaux de soutien peuvent
être
épuisés aussi. Il n'y a aucune manière d'estimer les économies, le
stress
sur la vie des patients que ce manque de formation peut entraîner. C'est
totalement évitable, vu le grand
pourcentage des patients qui ont des PDM, et c’est un indicateur déplorable de
l'état des soins médicaux. Nous devons également fournir des soins aux
patients qui ont déjà développé la douleur chronique. Les
patients de douleur chronique ont souvent l’air très bien et on s'attend à
ce qu'ils agissent
en conséquence. Ceci peut causer un lourd fardeau, particulièrement si le patient a souffert dans le silence ou ne
se fait pas reconnaître ses symptômes. Certains de ces patients ne sont pas
assez bons pour être employés mais ont besoin de leur prestations-maladie et
leur revenu pour survivre, ainsi ils font de leur mieux pour garder leur
travail aussi longtemps que possible. Ils essayent de performer au travail ou à l’école mais finissent fréquemment
par manquer de temps dû à leurs symptômes invisibles et mal compris. La
douleur chronique apporte souvent des problèmes de mémoire (19), incapacité
de se concentrer, et des dysfonctionnements mentaux spécifiques (2) qui peuvent
compliquer le rendement. Il est non seulement important d'identifier les facteurs perpétuants et les conditions co-existantes dans chaque cas mais comprendre également comment ils agissent les uns avec les autres. Il est temps d'apprendre la compétence du diagnostique interactif. Prenant l'histoire d'un patient et faire un examen va être long, mais un travail complet empêchera de gaspiller des ressources. Une documentation soignée et des explications claires sont nécessaires, comme les assurances ne comprennent pas ce procédé mais ont besoin de faire ainsi pour obtenir un remboursement. Il peut être impossible de diagnostiquer toutes les conditions actuelles pendant la première visite. Il y a plusieurs diagnostiques interactifs potentiels et des facteurs perpétuants. Quelques exemples suivent. Les PDM et dysfonctionnements des articulations comme des problèmes d'arthrite ou de disque et leurs traitements peuvent souvent être interactifs. Si un ou plusieurs muscles attachés à un joint sont inégalement tendus par des PDM, les bio dynamiques fonctionnelles de la jointure peuvent être changées dans la mesure où les os sont mal alignés. L'effort mécanique dans la région de l'articulation peut lancer l'ostéoarthrite (OA)*. (21) « La rigidité et la douleur relative mais la restriction progressive du mouvement qui caractérisent la décrépitude du vieillissement sont souvent dû en grande partie aux DPM latents. » (20, P. 113) Ceci pourrait signifier que l'ostéoarthrite (OA) peut être empêchée ou ralentie en améliorant la fonction neuromusculaire (12), incluant l'identification et le traitement prompt des PDM. Quelques patients de rhumatisme articulaire (RA)* ont la FM co-existante, et ces patients tendent à avoir des pronostics plus graves. (26) Une grande partie de la douleur attribuée à la RA du joint temporo-mandibulaire (JTM)* est réellement en raison de la douleur myofasciale. (3) Le dysfonctionnement du JTM est commun chez les patients avec la fibromyalgie, mais il est rare pour les patients de la FM d'être évaluer pour des PDM. Les PDM peuvent causer la contraction des muscles, des joints et des ligaments dans les formes irrégulières, soumettant à une contrainte la région des attachements et interférent avec la fonction normale de la jointure. Si vous essayer de réduire la douleur d'arthrite en immobilisant la jointure, vous pouvez finir par utiliser vos muscles d'une façon peu familière et de manières malsaines qui peuvent activer des PDM. Les points de déclenchement myofascials actifs peuvent également
être associés avec le
dysfonctionnement vertébral de disque dans le cou.
(Hsueh et autres., 1998) La région d'attachement de ligaments essaie
de compenser, en changeant le mouvement angulaire du corps. Cette compensation peut mettre davantage d'effort
sur les disques au-dessus et au-dessous du dysfonctionnement original.
(Kumaresan et al., 1998) La détérioration de disque peut mener
aux changements du mouvement et de la compensation de muscle qui
peut contribuer à d'autres pathologies sur les facettes des joints,
des muscles, et des ligaments qui peuvent avoir comme conséquence la douleur
chronique. Les patients présentant la douleur et le dysfonctionnement aux emplacements d'insertion des muscles, os-tendon ou os-ligament sont souvent considérés en tant que candidats chirurgicaux. La chirurgie est fréquemment exécutée sans évaluation des tissus mous, souvent ayant pour résultat une chirurgie échouée. (6) Les cicatrices chirurgicales et le serrement du tissu mou résultant des vertèbres fondues peuvent alors favoriser un additionnel effort sur les vertèbres voisines, menant à une cascade de chirurgies. La recherche est nécessaire dans les articulations interactives et de tissu mou et leur rôle dans le développement de la douleur chronique. Un autre exemple : la fatigue est commune dans la douleur chronique et peut avoir des causes multiples. Une cause est le manque de sommeil réparateur. (13) Le manque de sommeil réparateur peut avoir une influence profonde sur les glandes endocriniennes du corps en changeant l'équilibre l'adrénaline dans l'axe hypothalamique-pituitaryadrenal (HPA)*. Un axe HPA non fonctionnel est commun dans la FM (23) et peut causer l'hyperalgésie (réponse magnifiée aux stimulus de douleur). Elle a été également associée à l'obésité abdominale et à la résistance à l'insuline(RI)* (24) qui sont tout à fait normaux et impliquent d'autres conditions comme le sommeil apnée obstructif (SAO)*, l'obésité, et le diabète de type 2. (10) Il y a une association significative entre l'obésité, diabète et la FM. (15) La qualité et la quantité de sommeil doivent être évalué chez les patients de douleur chronique, et une étude du sommeil est souvent nécessaire. (18) Les multiples facteurs perpétuants ne peuvent pas être tous découverts dans une étude de sommeil. Par exemple, l'SAO (quand présent) peut causer le reflux gastrique de l'œsophage, la maladie reflux gastrique (GERD)*, une condition qui se produit quand des fluides de l'estomac (acide, enzymes digestives, et autres substances) remontent pour causer dans l'œsophage des symptômes de brûlures d'estomac et des dommages à sa paroi interne. (9) Le reflux gastrique, alternativement, peut causer la rupture de sommeil et des dysfonctionnements respiratoires. (14) Le bruxisme (grincement des dents) peut être provoqué par des micro-réveils, la perturbation du sommeil, ou le reflux gastrique mais lui est souvent traité comme problème psychologique. La sinusite chronique et le reflux gastrique peuvent également agir l'un sur l'autre. (25) La rhinite-chronique, inflammation des membranes de mucus du nez est déjà lié à la FM. (5) Toutes ces conditions peuvent perpétuer des PDM, qui peuvent maintenir la sensibilisation centrale, et nous tournons en rond. Nous devons rechercher les causes des symptômes. Pendant le cours de la vie, des fils individuels peuvent se combiner pour former des nœuds massifs perpétuant des facteurs et des conditions interactives comprenant des PDM. Il est temps que nous commencions à les démêler. Par exemple, la congestion peut être un facteur commun perpétuant pour la perturbation du sommeil et l'apnée obstructive du sommeil, et la perturbation du sommeil est un facteur identifié perpétuant pour la FM et les PDM. S'il y a douleur chronique, le dysfonctionnement et la congestion du sommeil, les causes cachées de la congestion telle que le reflux gastrique doivent être identifiés et maîtrisés en tant qu'élément standard de soin médical adéquat. La solution : Casser le cycle Le principe de l'identification et de la correction du contrôle des facteurs perpétuants est aussi valide pour les autres conditions de douleurs chroniques que pour les points déclencheurs individuels. Ce processus prend du temps et de la persévérance. Des PDM individuels, par eux-mêmes peuvent causer une impressionnante liste de symptômes. Le fait de souffrir de la douleur myofasciale chronique (DMC)* impliquent des PDM actifs qui persistent en dépit des traitements qui sont normalement suffisants et appropriés pour contrôler les facteurs perpétuant connus. Dans la douleur myofasciale chronique, les points déclencheurs myofascials peuvent se produire à plusieurs endroits dans plusieurs muscles et sur plusieurs couches pour chacun des muscles impliqués., avec plusieurs amplifications des champs des récepteurs. En fait, les points déclencheurs myofascials qui existent dans trois ou quatre quadrants du corps sont souvent identifiés comme de la FM. (7) La douleur provenant de seulement de un des points déclencheurs myofascials peut être significative. Quand la douleur myofasciale chronique, qui peut comprendre plus de 50 points déclencheurs, est amplifiée par la sensibilité centrale, les médecins tendent à sous-estimer et mal traiter la douleur. Un journal de symptômes spécifiques peut être très utiles pour démontrer l'étendue du problème. Il y a une différence entre douleur (avoir mal) et un inconfort. Certaines sensations peuvent être dérangeantes et ennuyantes alors que d'autres plus sévères peuvent vous paralyser. Il y a aussi d'autres symptômes causés par la douleur qui peuvent provoquer des vomissements, de la nausée, des tremblements ou de la difficulté à se concentrer. "Depuis plus de 20 ans, la littérature médicale a soigneusement documenté le sous traitement de tous les types de douleur par les médecins. (17) C'est impossible de se concentrer sur des changements bio mécaniques, diététiques, de l'exercice physique et autres changements bénéfiques pour la santé quand un monstre avec des milliers de crochets vous torture les cellules du cerveau. La douleur doit être contrôlée. La douleur mal traitée est en elle-même un facteur perpétuant de la sensibilité centrale. (27) Le contrôle de la douleur se fait par des méthodes médicales et non-médicales. Pour les patients qui n'ont pas réussi à contrôler la douleur efficacement avec certaines méthodes médicales et non-médicales même après avoir contrôlé les facteurs perpétuant, ou pour ceux qui ont des facteurs perpétuants incontrôlés ou des conditions co-existantes, la médication la moins chère et la plus efficace avec le moins d'effets secondaires est un opiacée. Les opiacées ne devraient pas être le traitement de départ, ni non plus remplacer le contrôle des facteurs perpétuants et des conditions co-existantes, mais toutes les options doivent être considérées comme étant une partie d'un plan global de gestion de la douleur. La plupart des écrits sur les points déclencheurs myofascials s'adresse à un seul groupe de muscles. Malheureusement, ces correctifs peuvent ne pas fonctionner dans la douleur myofasciale chronique. Un téléphone écouteur utilisé pour prévenir un stress au bras peut activer des points déclencheurs myofascials dans la région où se trouvent les écouteurs. Un ordinateur activé par la voix pour soulager les points déclencheurs myofascials des bras, des mains et des doigts peut ne pas fonctionner s'il y a des points déclencheurs myofascials au niveau de la gorge, peut-être perpétué par le reflux gastrique et alors la voix ne cesse de changer. Une canne pour éviter de tomber à cause de points déclencheurs myofascials aux hanches et aux genoux peut être inutile pour quelqu'un qui a des points déclencheurs myofascials aux doigts, à la main et au poignet. Ainsi, les traitements pour soulager les douleurs à un endroit du corps peuvent en provoquer à d'autres endroits. Par exemple, un masque CPAP ou courroie du menton pour traiter l'apnée du sommeil peuvent contribuer à provoquer des points déclencheurs myofascials à la tête et à la figure. C'est exactement ça que veut dire le terme "chronique". Ça ne se guérit pas en ce moment. Plusieurs assurances mettent des limites arbitraires sur les thérapies qui aident à réduire la douleur et améliorer le fonctionnement. S'il y a des facteurs perpétuants incurables comme dans la fibromyalgie, le mieux que vous pouvez faire est d'essayer de les contrôler et de réduire les symptômes. Les points déclencheurs myofascials vont revenir. Les compagnies d'assurances doivent comprendre ça, et doivent aussi comprendre que si les points déclencheurs myofascials ne sont pas traités, ils peuvent développer des points déclencheurs myofascials satellites qui causent encore plus de douleur et de symptômes et nécessitent donc des soins plus sévères et donc plus coûteux. Une coupure arbitraire des montants remboursés par l'assurance dans les cas de douleurs chroniques n'est pas logique et n'a aucune raison d'être. Quand des mesures adéquates sont disponibles pour soulager la douleur et améliorer votre fonctionnement mais que les compagnies d'assurances refusent de les couvrir parce qu'elles ne comprennent pas et n'ont pas de motif de les couvrir, alors quelque chose doit changer. Il se peut que le contrôle de certains symptômes et certaines fonctions soit limité. Il se peut qu'une rémission arrive pour un certain temps si tous les facteurs perpétuant sont contrôlés, mais les symptômes peuvent revenir rapidement et en force si quelque chose arrive pour débalancer votre système. Le but des traitements est d'atteindre un regain des fonctions au maximum avec une réduction des douleurs et des interventions, et rendre le patient le plus autonome possible. Les symptômes vont varier. Le patient, le corps médical, le système social et les assurances doivent comprendre cette situation. Les facteurs perpétuants et les conditions concomitantes ne doivent pas vous décourager. Chaque facteur perpétuant et condition vous donne une chance de plus de contrôler davantage les symptômes. Les objectifs des traitements doivent être réalistes, avec des buts à court-termes et à long-termes. La méthode essaie-erreur est une partie importante du traitement des symptômes. Chaque patient est différent et doit être traité différemment. Le corps est un écosystème mais n'est pas un écosystème fermé. Il subit des impacts de l'environnement, des impacts de la médecine et des impacts psychologiques. Il est primordial que toute nouvelle thérapie ou nouveau traitement d'une partie du corps soit fait avec précaution. Plusieurs thérapies traditionnelles des points déclencheurs myofascials doivent être modifiées à cause de l'hypersensibilité sensorielle amplifiée due à la fibromyalgie. Alternativement, la douleur supplémentaire provoquée par un traitement, surcharge la résistance et peut provoquer une crise aiguë de fibromyalgie. Parfois, des thérapies qui se révèlent bénéfiques à long-terme peuvent causer des symptômes supplémentaires à court-terme. Quand une combinaison de médicaments et traitements arrivent à réduire la douleur et les effets secondaires et qu'une bonne thérapie autonome est développée, les médecins ne doivent chercher à réduire ou sevrer le patient des médicaments et traitements qui fonctionnent. Ça devrait être évident, mais ça arrive trop souvent. Quand le corps et l'esprit atteignent un certain équilibre, la thérapie et médication peut être changé, mais tout changement doit être fait lentement et avec précaution, en respectant les interactions. Le patient n'est pas une cruche à emplir de soins. La douleur chronique est une condition de maintenance de haut niveau, et il faut une combinaison de changement de style de vie, de thérapies, de médications et de support pour améliorer la santé. La combinaison des symptômes avec des conditions et des facteurs perpétuants peuvent sembler accablant et hors de contrôle, aussi allez-y petit à petit. Travailler sur ce que vous pouvez contrôler. La prise de contrôle par le patient comprend une prise en charge graduelle et comprend une attitude positive rétro active éclairée et informée du patient versus les douleurs. Le patient et le médecin doivent travailler en équipe. Plusieurs cas de douleurs chroniques peuvent être prévenus. Il est indispensable que les douleurs vives soit traitées vigoureusement et suivies, afin qu'une sensibilisation centrale n'arrive pas. Cette forme de médecine préventive est une façon efficace de pratiquer la médecine. Le système en place empêche souvent de faire ça. Nous avons maintenant une génération ou plus de patients qui ont développé des douleurs chroniques, souvent à cause que les premiers symptômes découverts n'ont pas été traité agressivement. Ceci a conduit le système de santé à un point de non-retour, sans mentionner le stress causé aux patients et à leur famille. Les patients qui souffrent de douleurs chroniques ne guérissent pas automatiquement. Ils méritent des soins attentifs et du support, et plusieurs ne l'ont pas. Nous devons faire tout ce qui est possible pour prévenir que d'autres patients joignent leur rang.
Abréviations: * DMC: douleur myofasciale chronique FM: fibromyalgie
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